2010年 04月 23日 ( 2 )

 

救急部門での発熱幼児:重度細菌感染診断症状と兆候:医師判断は感度も特異度も低い

診断・治療モデル化というのは救急医療と相性がいいのかもしれない。
既往・症状・兆候・身体所見・検査所見などをスコア化してそれに従い、抗生剤処方を決める・・・という方法に変わるかもしれない。

The accuracy of clinical symptoms and signs for the diagnosis of serious bacterial infection in young febrile children: prospective cohort study of 15 781 febrile illnesses
BMJ 2010;340:c1594, doi: 10.1136/bmj.c1594 (Published 20 April 2010)
【目的】 5歳未満の発熱・診断疑診治療施行下の幼児の現行のプロセス評価
重度細菌性感染とself limitingな非細菌性疾患の鑑別に関する多変量モデルの開発・試験

【デザイン】 2年の前向きコホート研究

【セッティング】 Westmead、オーストラリアのED

【被験者】 熱性状態の5歳未満の幼児(2004年7月1日から2006年6月30日)

【介入】 病院の電子記録保持システムへ、40の臨床的特性自発的登録を行った標準化臨床評価が医師により行われ、重度の細菌戦感染症確認、除外をレントゲン・微生物試験、フォローアップで確認

【主要アウトカム測定】 3つの重度細菌感染(尿路感染症、肺炎、細菌血症)診断、臨床的意思決定モデルと診断時臨床的判断の正確性

【結果】 15781名のうち、観察期間 インスタンスフォローアップ93%

三つの被検感染症(尿路感染症、肺炎、細菌血症)の組み合わせ頻度は7.2% (1120/15 781, 95% 信頼区間(CI) 6.7% ~ 7.5%)尿路感染症診断 543 (3.4%) 例 (95% CI 3.2% ~ 3.7%)、 肺炎 533 (3.4%) 例 (95% CI 3.1% ~ 3.7%)、細菌血症 64 (0.4%) 例 (95% CI 0.3% ~ 0.5%).

重度細菌感染のほぼ全員(>94%)が適切な検査、尿細菌検査、胸部レントゲン、血液培養を受けていた。

抗生物質は、尿路感染 66% (359/543) 、肺炎 69% (366/533)、細菌血症 81% (52/64)で投与

しかし、細菌性感染なしの小児の20% (2686/13 557)が抗生剤処方を受けていた

臨床的評価のデータと確定診断から、診断モデルを多次元的ロジスティック回帰モデル手法を用いて開発。

細菌感染医師診断は、感度が低く (10-50%)、特異性が高い (90-100%)
臨床的診断モデルは、感度・特異度とも、広範な価値をもつ


【結論】 ED医師は、発熱幼児の重度細菌性感染症の尤度を過小評価し、抗生剤投与に関するundertreatmentをもたらす。
臨床的診断モデルを用いることで、重症細菌感染の感度を高める意思決定が可能となり、早期治療を改善することにつながる。



尿路感染症:臨床的指標、多次元モデルからのオッズ比ログ表示



肺炎:臨床的指標、多次元モデルからのオッズ比ログ表示



細菌血症:臨床的指標、多次元モデルからのオッズ比ログ表示l

by internalmedicine | 2010-04-23 09:50 | 感染症  

老人患者特異的入院リハビリテーション

リハビリテーション医学は比較的若年者の神経学的、筋骨格筋、整形、呼吸、循環器疾患といった臓器特異的な区分けが一般になされている。
認知機能や多くの合併症、polypharmacy、終末期問題などの加齢問題と関連した特異的なニーズが老人患者にはある。しかし、この問題はまだ明らかでなく、リハビリテーションへのインパクト、医療アウトカムへの影響、再入院率、医療コスト/ベネフィットの問題などは議論中の問題である。
急性期病院入院老人患者は、死亡リスクが高く、加齢という側面は未だ標準的方法となってない。
老人特異的な入院・外来治療は、医療上のアウトカムを至適化し、機能状態を改善するかもしれない。

WHO framework rehabilitation cycleに従う入院患者リハビリテーションにベネフィットありという仮説にもとづいた介入

多次元的老人医学評価、厳格な治療割り付け、患者のケアに関わる全医療職種定期的チームミーティング、個別的テーラー化ゴールの設定、患者のニーズにテーラー化された介入、ケアチームと患者の定期的治療評価

結論から言えば、老人患者に対して特異的にデザインされた入院リハビリテーションは、機能面でも、ナーシングホーム入所や死亡に対しても良好なアウトカムが認められた。
ただ、特性の明確化やコスト効果に関してはデータ不十分


Inpatient rehabilitation specifically designed for geriatric patients: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials
BMJ 2010;340:c1718, doi: 10.1136/bmj.c1718 (Published 20 April 2010)
【目的】 老人患者に特化した入院リハビリテーションは通常のケアと比較した、機能状態、ナーシングホーム入所、死亡率の評価
【結果】 4780名の一般・整形疾患老人リハビリテーションと通常ケアを比較した17トライアル
退院時のアウトカムにおける包括的ベネフィットはメタアナリシスを示唆
(オッズ比 機能: 1.75 (95% 信頼区間 1.31 ~ 2.35), ナーシングホーム入所相対リスク  0.64 (0.51 ~ 0.81), 死亡率:相対リスク 0.72 (0.55 ~ 0.95))
フォローアップ終了時はそれぞれ、1.36 (1.07 ~ 1.71)、 0.84 (0.72 ~ 0.99)、 0.87 (0.77 ~ 0.97))

Effect of inpatient rehabilitation specifically designed for geriatric patients on functional improvement at hospital discharge and at follow-up



Effect of inpatient rehabilitation specifically designed for geriatric patients on admissions to nursing homes at hospital discharge and at follow-up




Effect of inpatient rehabilitation specifically designed for geriatric patients on mortality at hospital discharge and at follow-up

医療およびコストへのインパクトはデータ数が限られていた。

対象患者に比較して、ランダム化後の加重平均入院期間は一般的老人リハビリテーション割り付け群より長かった(24.5 v 15.1 days) 。そして、整形リハビリテーション割りつけ患者では短かった (24.6 v 28.9 days)

by internalmedicine | 2010-04-23 09:06 | 運動系