カテゴリ:医療一般( 809 )

 

心血管イベント目的ライフスタイル修正で性的機能改善をもたらす

Erectile dysfunction (ED) は、冠動脈性心疾患(CAD)と、リスク要素を共有する。
では、CADリスク要素をターゲットとしたライフスタイル修正は、EDの改善ももたらすのではないかという話
ランダム化対照化治験のシステマティック レビュー・メタアナリシスにより、心血管疾患(CV)リスク要素ライフスタイル介入薬物介入の影響を評価。

The Effect of Lifestyle Modification and Cardiovascular Risk Factor Reduction on Erectile Dysfunction
A Systematic Review and Meta-analysis
Bhanu P. Gupta et. al.
Arch Intern Med. Published online September 12, 2011.

4ヶ国6臨床トライアル740名
CVリスク要素へのライフスタイル修正、薬物治療は統計学的に性的機能(IIE-5スコア)改善
加重平均差 2.66(95% CI、1.86-3.47)

スタチン介入(n=143)は除外、残り4トライアルのライフスタイル介入(n=597)にて有意に性的機能の改善
加重平均差 2.40 (95% CI, 1.19-3.61)


CLINICAL RESEARCH: CARDIOVASCULAR RISK
Erectile Dysfunction and Risk of Cardiovascular Disease
Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies
J Am Coll Cardiol, 2011; 58:1378-1385, doi:10.1016/j.jacc.2011.06.024

EDは有意にCVDリスク、冠動脈心疾患、卒中、全原因死亡率増加と関連し、通常の心血管リスク要素と独立した因子となり得る。


スタチン類とEDの関連は結局どうなったんだろ
 → Statins and erectile dysfunction 
Bandolier :http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/band148/b148-2.html

テストステロン抑制しリビドー低下させるという話・・・Br J Clin Pharmacol. 2004 Sep;58(3):326-8.

上記、Arch int med.の論文では、”Dropping the two statin studies from the analysis, which had a total of 143 participants, did not affect the result much -- pooled data from the four lifestyle intervention studies showed improvements in ED scores of 2.40 points (95% CI 1.19 to 3.61).”とあり、スタチン治療の効果を示唆しているように見えるが・・・”The statin studies themselves were harder to interpret.”と、解釈困難という見解(http://www.medpagetoday.com/Urology/ErectileDysfunction/28471)に終わってるように思える。

by internalmedicine | 2011-09-13 08:14 | 医療一般  

米国:医学生バーンアウト 教育費負債、学業成績、QOL低下の関連

Westらは、2008年、2009年内科レジデント向け、試験IM-ITEとIM-ITE調査を検討し、QOLが十分でない状況とバーンアウト症状の関連性を認めた


教育費負債と学年があがるほどバーンアウト症状に関連性があり、QOL低下と情緒的消耗、教育費負債は、試験成績と相関性がある。

Quality of Life, Burnout, Educational Debt, and Medical Knowledge Among Internal Medicine Residents
JAMA. 2011;306(9):952-960. doi: 10.1001/jama.2011.1247

by internalmedicine | 2011-09-08 06:12 | 医療一般  

米国医学生の気持ちに潜む人種・社会階層偏見 

患者の人種や社会階層に関係して無意識の(暗黙の)バイアス(Unconscious (implicit) bias )が臨床的意思決定に影響を与える可能性がある。
アメリカの医学専門学校では、その学生の大半が、白人を暗黙の内に好み、上層階級を好む傾向がある。
ただ、学生たちの暗黙のバイアスは、臨床場面での対応には反映されない。


Association of Unconscious Race and Social Class Bias With Vignette-Based Clinical Assessments by Medical Students
JAMA. 2011;306(9):942-951. doi: 10.1001/jama.2011.1248

評価
・潜在的好み:Implicit Association Test (IAT)
・直接質問:人種・社会階層へ質問
・疼痛評価・インフォームド・コンセント、患者への信頼度、患者の信頼

202名調査し、140名の学生(69%、95%CI、61%-75%)で白人を好む傾向
174名で、上層階級を好む(86%, 95% CI, 80%-90%)
患者、職業に対しての評価は一般的にばらつきがない。
全臨床場面での多変量解析では、明確なバイアスや臨床評価に有意な関連は認めない。

疼痛評価と人種IATスコアに関する回帰指数は-0.49(95% CI, -1.00 - 0.03)で、shかいかいそうに対しては-0.04(95% CI, -.50 - 0.41)



いまだ人種偏見根強いといったところか・・・

by internalmedicine | 2011-09-07 09:11 | 医療一般  

睡眠障害と高血圧:徐波睡眠減少が主因! 睡眠時間・睡眠分断・睡眠呼吸障害は脇役?


Decreased Slow Wave Sleep Increases Risk of Developing Hypertension in Elderly Men
Maple M. Fung et. al.
the Osteoporotic Fractures in Men Research Group
HYPERTENSIONAHA.111.174409 Published online before print August 29, 2011, doi: 10.1161/​HYPERTENSIONAHA.111.174409

睡眠と心血管の関連の重要性は増加し、睡眠呼吸障害 sleep-disordered breathing 、睡眠時間、睡眠の中身が代謝や神経ホルモン系に関して影響を与えている可能性があるが、高血圧発症を同時性に睡眠特性とともに評価した報告はなかったという筆者ら。
65歳以上の高齢者(75.1±4.9)、784の地域居住、自宅PSGにて高血圧を有さない研究( Outcomes of Sleep Disorders in Older Men Study)対象者たち
2003–2005から2007–2009で、784名の高齢者のうち243名が平均 3.4年フォローアップで高血圧のクライテリア
非補正解析にて、高血圧発症は、低酸素血症、睡眠ステージN1、N2の増加、N3(徐波睡眠:SWS)の減少
年齢、非白人、研究場所、BMI補正後、高血圧発症はSWS比率と相関 (最小v最大4分位 比SWS: 1.83 [95% CI: 1.18 to 2.85])

この相関に関して、睡眠時間、睡眠分断化、睡眠呼吸障害頻度補正後も減衰認めず

SWSの比率と高血圧発症には、逆相関が見られ、それは、睡眠時間や分断化、睡眠呼吸障害と独立した要素である。SWSの減少が高齢者高血圧と関連する主な原因と現時点では考えられる。



テレビなんかで、7時間ほどの睡眠が適切とか・・・配慮なく放送されると、高齢者などは7時間睡眠をとらないといけないと思い、強迫的になり、それが睡眠障害の訴えとなり、無用な睡眠薬処方など出され、睡眠薬による筋力低下に基づく転倒・転落事故、せん妄などの悪化を生じる・・・など悪影響を観察することがある。

高血圧と関連するのは、原因なのか結果なのかは不明だが、睡眠時間そのものでなく、睡眠の質の問題であることが明らかになった。

by internalmedicine | 2011-08-30 14:33 | 医療一般  

米国メディケイド:出来高払いのこころみ

Opportunities and Challenges for Episode-Based Payment
article (10.1056/NEJMp1105963) was published on August 24, 2011, at NEJM.org.
Topics: Cost of Health Care, Health Care Delivery



私が知る限り、30年前から、日本では出来高払いの悪いところばかり喧伝されてきた。
包括払いの流れで、”外来総合診療”なるものが一時期日本でも導入されたが、結局、この”外総診”をもっとも請求したところは内科でなく、”眼科”だったという欠陥もあり、方々から批難を浴びて、再び、出来高払いへ。
厚労省は、医療費の計画がしやすいというところで、包括払いを今も考えているという噂はどこそこで聞く。

diagnosis-related–group (DRG) の外来への応用らしいが・・・

DRGの本家である、米国で、その見直しの動きがある。




システムをいじりすぎれば、実地診療家は、嫌気がさす・・・

by internalmedicine | 2011-08-25 08:43 | 医療一般  

術中覚醒予防モニタリング:BIS優越性証明できず v ETAC 

術中覚醒リスク減少目的で
・二波長指数(electroencephalogram-derived bispectral index (BIS))
・呼気終末ガス濃度モニタリング(end-tidal anesthetic-agent concentration (ETAC) )
上記2つの比較


Prevention of Intraoperative Awareness in a High-Risk Surgical Population
Michael S. Avidan et. al.
BAG-RECALL Research Group.
N Engl J Med 2011; 365:591-600August 18, 2011

BISの優越性証明できず・・・という話らしい



非常にまれだが、手術中に意識が戻るって”悪夢”
故に、このモニターのため、脳波によるBIS用いているが、呼気ガス検査に対して優越性が示せなかったとのこと。

by internalmedicine | 2011-08-18 08:30 | 医療一般  

胎児性別診断:Cell-Free Fetal DNA感度特異度とも優秀

誕生前に性別を知ること・・胎児性別診断の意義に関して、使い方次第では問題

米国メディアでは関心が高いようだ・・・google news

妊娠7週で性別判定可能という・・・検査



Noninvasive Fetal Sex Determination Using Cell-Free Fetal DNA
A Systematic Review and Meta-analysis
JAMA. 2011;306(6):627-636. doi: 10.1001/jama.2011.1114

細胞のない状況での胎児性DNAによる胎児性別判定

Y染色体配列検知の感度特異度は20週でRTQ-PCRにて最大
尿サンプルによる、7週未満では信頼性無し



cell-free fetal (ccff) DNA検査、
自動検査のMagNA Pure LC Instrument と マニュアルのQIAamp DNA mini kit
http://glowm.com/?p=glowm.cml/section_view&articleid=269

by internalmedicine | 2011-08-10 09:02 | 医療一般  

ランダム化二重盲検プラシーボ対照:CRTH2アンタゴニスト "OC000459" の中等症持続喘息への有用性

CRTH2アンタゴニスト "OC000459"とは、G-protein-coupled receptorで、プロスタグランジンD2反応に関わるTh2リンパ、好酸球、好塩基球活性化に関わる受容体を介して働く。


A randomized, double-blind, placebo-controlled study of the CRTH2 antagonist OC000459 in moderate persistent asthma
< href="http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2222.2011.03813.x/abstract">Clinical & Experimental Allergy Article first published online: 15 JUL 2011 DOI: 10.1111/j.1365-2222.2011.03813.x


薬物群 55、 プラシーボ群 52

フル解析(FA)ではFEV1変化 7.1% v 4.3%(有意差無し)
per-protocol(PP)では、9.2% v 1.8% (P=0.037)

QOL改善はフル解析、per-protocol解析でも明らか  [差 AQLQ(S) total score 0.29, P=0.0113 v 0.37, P=0.0022 ]

OC000459は夜間症状スコア改善 (mean reduction of 0.36 vs. 0.11, P=0.008, FA population; 0.37 vs. 0.12, P=0.022, PP population)

geometric mean sputum eosinophil count は2.1%→0.7%へ減少  (P=0.03)
しかし、この効果はプラシーボ変化に比べると有意でなかった (P=0.37)

副作用イベントは同等で、呼吸器感染は OC000459群でプラシーボより少ない


Chemoattractant receptor - homologous molecule expressed on Th2 cells(CRTh2)は,ヒトTh1 細胞とTh2 細胞の発現遺伝子比較によりTh2 細胞に選択的に発現する受容体としてクローニングされ,その後,好酸球,好塩基球,単球,樹状細胞など種々の炎症細胞にその発現が確認された .リガンドであるPGD2 は,アレルギー性疾患患者の炎症局所において主に肥満細胞などから抗原暴露時に産生され検出されるアラキドン酸代謝物の一種であり,CRTh2 を介してTh2 細胞をはじめとする炎症細胞に作用し,遊走やサイトカイン産生を促す .また,PGD2 の受容体としてはCRTh2 以外にDP 受容体が知られている.CRTh2 ノックアウトマウスに関する報告では,抗原を感作・気道内暴露した際に,野生型マウスと比較して血清中IgE の低下や気道における好酸球性炎症の低減あるいは粘液産生や気道過敏性亢進の抑制など喘息症状の低下が認められたという報告があり,その喘息治療薬の標的分子としての可能性が示されている .その一方で,CRTh2 ノックアウトマウスにおいてIL - 5 などのサイトカイン産生が亢進し,好酸球性炎症が増悪したという報告もあり,CRTh2 の喘息などアレルギー性疾患における役割にはいまだ不明な点も残されている .しかし,現状では多くの企業がCRTh2 拮抗薬の研究開発に参入しており,米国では低分子CRTh2 拮抗薬の臨床試験が開始された.(http://www.jstage.jst.go.jp/article/fpj/131/2/115/_pdf/-char/ja/)

by internalmedicine | 2011-08-01 14:52 | 医療一般  

福島県立大野病院・産科医逮捕”事件”

医師会FAXニュース(平成23年7月29日(金))から・・・

医療界にとっても、司法にとっても、行政にとっても・・・忘れてはならない”逮捕事件”

◆無罪までの2年半「まるで異国」
 大野病院事件の加藤医師

 福島県立大野病院事件で逮捕、起訴され、無罪判決を受けた加藤克彦氏(国立病院機構福島病院産婦人科部長)は24日、日本医師会が東京・本駒込の日医会館で開いたシンポジウムに出席し、逮捕時の心境を語った。
加藤氏は無罪判決までの2年半について「とても長く、知らないことが次から次へと起こり、現実味が薄くて異国の地で過ごしているような状態だった。無罪になって、ほっとした」と振り返った。
無罪判決の会見の後、加藤氏が事件について公の場で話すのは初めて。

 加藤氏はまず亡くなった患者にお悔やみを述べた後、関係者に感謝の言葉を述べた。
現在は産婦人科医として診療を再開しており「臨床現場に復帰して3年目になった。臨床の感覚が戻るまでには多少時間がかかったが、現在は地域周産期医療を頑張らせてもらっている」と現状を報告した。

 事件については「経験したことを話すのは初めて」とし「実際は思い出したくもないというのが本音」と述べながらも、事の発端から丁寧に説明した。
手術中に患者が亡くなったことは「主治医として大変つらい出来事だった」と振り返った。
2005年3月に福島県が公表した医療ミスを認める報告書を見た際には「これでは自分が逮捕されてしまう」と主張した。
しかし「遺族が補償を受けられるようにこの書き方になった」との理由で受け入れられなかった。

 家宅捜索の後に事情聴取を受けるため移動した警察署内で突然、逮捕状を執行された。
「逮捕になると医療界が大変なことになると話したが、無視された」。
検事の取り調べは「精神的につらいものがあった。寿命が縮むというのは、こういうことなのだと感じた」。
拘留中は署内で提供される新聞は1面から3面まで切り抜かれ、時には1面がないときもあった。
事件の反響の大きさを感じたという。

 保釈後は県から、休暇を取るか、別の県立病院で勤務するか選択を迫られたが、保釈条件などの理由から「休暇を取ることを選ぶしかなかった」と振り返った。
「裁判が終わるまでは一切診療ができない状況だった。裁判中は不安で、いつまで続くのか本当に心配だった。このまま続けば産婦人科医として臨床の場には戻れないと感じた」。
事件当時の指導教授で昨年6月に亡くなった福島県立医科大の佐藤章名誉教授に対しては「命懸けで守ってくれた。感謝の気持ちは言葉で言い尽くすことはできない」と述べ、他の数多くの医療関係者にも感謝の言葉を連ねた。


◆刑事裁判の無罪事例から学ぶ
 日医総研シンポ

 24日の日医総研シンポジウムでは、福島県立大野病院事件だけでなく、刑事訴追された後に無罪判決を得た他の事件の当事者らも登壇し、医療事故での刑事裁判の問題点などを指摘した。

 東京女子医科大病院で心臓手術を受けた12歳の女児が死亡した事故では、人工心肺装置の操作ミスによる脱血不良が原因として、装置を操作した佐藤一樹医師(現・いつき会ハートクリニック)が業務上過失致死罪に問われ、2002年6月に逮捕された。
この事件で検察側は、心臓外科の専門医を除く非専門医で構成した大学の内部委員会が作成した報告書の内容に基づいて佐藤医師を起訴。
弁護側が医学水準に基づいた事実認定を求めた結果、検察側の主張は退けられ、09年4月に佐藤医師の無罪が確定した。

○「医学的観点より患者側の説得が優先」

 佐藤医師は院内事故調査報告書の問題点として「医学的観点からの原因分析よりも患者側を説得させる説明が優先される」と指摘し、病院開設者側の都合で作成されるとの懸念を示した。
その上で報告書を発表する絶対条件として、委員会は調査終了前に当事者から意見を聞き、同意拒否権を担保する必要があるとした。
委員会と当事者の意見が異なる場合には、当事者意見の要旨を報告書に添付することも必要と提言した。

善意の結果「刑事責任問うべきでない」

 杏林大の「割りばし事件」について、当時、患児を診察した耳鼻咽喉科医を指導していた長谷川誠・元杏林大耳鼻咽喉科教授は、無罪判決までの事実認定の過程を説明。
医学的には世界的にも前例がない極めて難しいケースだったと振り返り「善意に基づいた医療行為の結果については、刑事責任を問うべきではない」と繰り返した。
また、マスメディアによる強力なバッシングが担当医の人生を棒に振る結果に追い込んだと悔しさをにじませた。

 シンポは「さらなる医療の信頼に向けて―無罪事件から学ぶ」をテーマに、東京都内の日本医師会館で開かれた。
47都道府県から参加があり、会場に入り切らない参加者のために特設会場も用意された。
日医はシンポで「医療事故調査に関する検討委員会」がまとめた医療事故調査制度創設の提言を説明した。


◆院内調査委と第三者機関は併存で
 東京大・樋口教授

 東京大大学院法学政治学研究科の樋口範雄教授は24日、医療事故調査制度の在り方について「第三者機関をつくって院内事故調査委員会と協調し、競争させるべきだ」と述べた。
東京・本駒込の日本医師会館で開かれた日医総研シンポジウムで、医師法21条をテーマに基調講演した。

 厚生労働省「診療行為に関連した死亡の調査分析モデル事業」運営委員会の座長を務める樋口氏は、院内で発生した事故を院内で調査できないようでは困るとして院内事故調査委の必要性をとなえた。
ただ、院内調査委の調査は身内に甘くなることも考えられるため、第三者機関の創設は必須だとした。
院内調査委と第三者機関で見解が分かれることがあるが、医学の進歩で将来的に正解が導かれることもあると説明した。

 第三者機関については「日本全体をカバーすることは難しいが、小さなものを1つつくり安全弁とする。ただし、そのコストはかけざるを得ない」と述べた。

(メディファクスより)

by internalmedicine | 2011-07-30 08:07 | 医療一般  

医療リテラシー不良は健康状況悪化と関連

Review
Low Health Literacy and Health Outcomes: An Updated Systematic Review
Ann Int Med. July 19, 2011 Vol. 155 no. 2 97-107

医療リテラシーは入院増加、救急ケア利用増加、マンモグラフィー検診不応、インフルエンザワクチン接種不良、医薬品適正使用不良、薬品表示理解不能、健康アドバイス理解不良、高齢者では包括的健康状況悪化と死亡率増加と関連。
特定の臨床的なアウトカムのばらつきにおける種的関与をこれで説明しうるものがある。

計算力と健康アウトカムの関係証明には至らなかった。


ここでのリテラシーとは、” 読み書き能力”越えて、”情報の応用力”も含むようだ。レビューなので、具体的にどのような文献が選択されたかは・・・本文を読んでいただきたい。

by internalmedicine | 2011-07-27 15:06 | 医療一般