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ベンゾジアゼピン処方制限という政策では股関節骨折減少しなかった

日本の政策というのは適当にその意義をでっち上げて、政策実行した後の科学的評価というのを全くしないというのが特徴ではないか?医療施策というのはある程度その評か判定ができるのである。それを全くしないというのは行政の怠慢と責任逃れと、自信のなさの表れなのだろう。

たとえば、リハビリテーション制限をして、その結果、その対象者たちはどうなったのか?そしてADL、QOLなどの係わる指標はどう変わったのか?・・・そういう発表は全くないのである。リハビリテーション回数が減ったので良かった良かったで終わる程度の低脳な政治家と行政の集合体で、この国の施策は決まっているのである。
・・・経団連の価値観主体である、金になることは民間大企業に回せ!国民の幸せアウトカムなんぞはくそ食らえ!・・・という政治・行政

ニューヨーク州で、患者の案税制確保のため、ベンゾジアゼピン処方制限を行った。それでどうなったか。結局、骨折減少しなかった。故に、この政策は誤りであったということに。なんと明瞭な結論だろう・・・

Effect of New York State Regulatory Action on Benzodiazepine Prescribing and Hip Fracture Rates
Ann Int Med 16 January 2007 Volume 146 Issue 2 Pages 96-103
http://www.annals.org/cgi/content/abstract/146/2/96
【背景】
Medicare Part Dはcoverageからベンゾジアゼピンを除外し、多くの州政府がその使用制限を行っている。
ただそのような施策が股関節骨折の頻度を減少させたかはデータがない。
【目的】ベンゾジアゼピン使用抑制が老人の股関節骨折を50%以上減少させたか?
【状況】2つのUSの州メディケアプログラム(1988-1990)
【患者】メディケア(ニューヨーク 51529、ニュージャージー 42029)
ベンゾジアゼピン処方有無両方
【測定項目】ベンゾジアゼピン処方とハザード比
年齢と対象適切さのカテゴリー分け
【介入】州での制作、1989年ニューヨークで導入し、処方にtriplicate formが必要で、後にauthorityがサーベイランスするというもの
【結果】triplicate処方は直ちに効果を発揮し
女性では 60.3% (95% CI, --66.3% to --54.2%)
男性では58.5% (--64.3% to --52.8%)

Results: The triplicate prescription policy immediately resulted in a 60.3% (95% CI, --66.3% to --54.2%) reduction in benzodiazepine use among women and 58.5% (--64.3% to --52.8%) among men.

ニュージャージーでの使用は不変

年齢補正・カテゴリー区分股関節骨折ハザード比はニューヨーク、ニュージャージーとも変化なかった。
triplicte prescription policyの使用前後比較で
ベンゾジアゼピン処方女性: 1.2 → 1.1[P = 0.70]
被処方女性:1.3 → 1.1 [P = 0.08]

処方男性: 0.8 → 1.1 [P = 0.56]
非処方男性: 1.1 → 1.3 [P = 0.46]

【結論】政策により老人へのベンゾジアゼピン使用は減ったが、必ずしも股関節骨折頻度減少にはつながってない。
Medicare Part D下のベンゾジアゼピン処方制限は臨床的メリットをもたらしているとは言えない。

by internalmedicine | 2007-01-17 10:29 | 医療一般  

Wiiほしさに飲水コンテストで死亡

Woman dies after water-drinking contest
http://www.msnbc.msn.com/id/16614865/
ラジオ局のコンテストで、どれだけトイレに行かずに水が飲めるかという競技で、女性が死亡したとのこと。
“Hold Your Wee for a Wii” コンテストというやつで、勝者に任天堂Wiiが送られる予定のコンテスト

死因は“水中毒”との予測らしい。

コンテストは8オンスのボトルをもち15分ごとにとのこと
ounce〔〈米〉=1/16パイント=29.57cc。

Jennifer Strange,(28歳)は、そのコンテストの後自宅で死亡。どの程度引水したのかは不明であるとのこと。

参加者の1人は、5本飲んで、「私の膀胱はもう耐えられない」と言ったとのこと。



水中毒:water intoxication

“西城秀樹(49)の健康法は1日3リットルの天然水”・・・安易に、こういうことを勧めるのは止めてほしいものである・・・



その後、捜査の段階でいろいろ事実が浮かび上がってきたようである。


テープの公表で、当事者たちの認識の甘さが露呈されている。
http://abcnews.go.com/Video/playerIndex?id=2803663
Tapes Released From Deadly Radio Show

by internalmedicine | 2007-01-16 14:06 | 医学  

Post-traumatic stress disorder: medicine and politics

PTSDは刑事,民事の領域にわたって,さまざまに利用されてきた。同時に,その乱用や誤用も早くから指摘されてきた。

【特集・司法とPTSD】

traumaという言葉は英英辞典を引く
1. emotional shock: an extremely distressing experience that causes severe emotional shock and may have long-lasting psychological effects

2. bodily injury: a physical injury or wound to the body

・・・と書かれている。故に、情緒的なショックをも元々示しているのである。

PTSD="post-traumatic stress disorder"は、子どもを除いて、生命の危機に陥る可能性があるほどの状態や身体的な危機恐怖があった場合に用いる事となっており、traumaがどの程度なのかが非常に曖昧となる。

臨床医は、“被害者に強くあってほしいという願望”と“犠牲者に対する同情の念”の緊張関係にバランスをとることになれている。特定の患者では、元々存在する心理生物学的メカニズムを有する明確な疾患と考えるべき例もあり、疾患の存在があると考えるべき例もある。これが外傷後に明らかになっただけと考えるべき例、パーソナリティー障害や慢性疲労症候群を含む例もある。この障害を医療化することのメリットについて議論がなされているが、目的より治療という観点からスタートしているものである。
外傷というイベントの経験とその後の症状には時空的なばらつきが見られ、外傷後の疾患やdistressがすべてPTSDという訳ではないということは強調したい。
医療化には限界があり、回復という観点から外傷中、外傷後にも対処する必要がある。



Post-traumatic stress disorder: medicine and politics
The Lancet, Current Issue, Volume 369, Number 9556, 13 January 2007
残念ながら、外傷に見舞われることは世界的にcommonなことであり、重篤な心的な悪影響を及ぼすことがある。外傷後・ストレス障害への関心が生じ、Medicalisation(医療化)するが多くなっている。
外傷後・心理的な後遺症が現実性をもって一般的に受け入れられ、疾患の病態形成に関する研究が盛んになり、薬物的・心理学的マネージメントの改善に導かれている。
外傷の主観的経験とその後の症状の表出は、時空的に、ばらつきがあり、すべての心理学的障害や精神疾患がPTSDと名付けられるべきではないと著者らは主張する。
医療化への限界があり、外傷中・後の適応という項目に注目すべき価値がある。
ヒロイズムや回復力(resilience) vs 被害者意識(victimhood)のバランスを崩すことが、臨床や社会において、外傷後の、重大かつ一定の問題となっている。




軽薄なメディアとそれを真に受けて、拡大解釈による疾病利得に陥る一部ケース、そしてそれを助長するメディア・・・不勉強な司法関係者の軽薄な判断・・・これは米国も同様なようである。さすがに、自省するような論説が出現するようになってきた。

日本ではあいかわらず不勉強な尻の軽い医療専門家?がメディアを席巻し、その雑音が一種の事実であるごとく、伝聞で確立してしまう。そんなことをまだ繰り返している様な気がする。・・・


交通事故を原因としてPTSDが認められた場合の等級例

医療の素人である司法が医療の判断をしてしまう危険性があると私は思うのだが・・・

by internalmedicine | 2007-01-16 12:10 | 医学  

伝染性単核球症診断におけるL/WCCというすばらしい検査

L/WCCというのは、どんなにすばらしい検査かというと・・・単核球症(細菌性扁桃炎との鑑別)診断に関して特異度100%、感度90%


実は、白血球分類による、平均リンパ球/白血球比 0.35 というだけなのだが・・・

なぜ、いままでこういう簡単なことが指標にされてなかったのか?・・・という疑問が残るし、なんせ高い検査機器やキット開発も大事だが身近な検査結果も重要とあらためて考えさせられる。

Wolf, DM, et al "Lymphocyte-White Blood Cell Count Ratio: A Quickly Available Screening Tool to Differentiate Acute Purulent Tonsillitis From Glandular Fever" Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 133: 61-64.
St. George's Hopitalで、120名の伝染性単核球症、100名の細菌性扁桃炎の後顧的解析


白血球数:
単核球症群(11,400/μL [4,670/μL] )
細菌性扁桃炎群 (16, 560/μL [541/μL] )

リンパ球数:
単核球症群 (6,490/μL [3,590/μL])
細菌性扁桃炎群 (1,590/μL [680/μL])

白血球数:
単核球症群(3,830/μL)
細菌性扁桃炎群(13, 770/μL)

平均リンパ球/白血球比 (L/WCC):
単核球症群: 0.54 (0.14)
細菌性扁桃炎群: 0.10 (0.08)

この比率 0.35で、特異度100%、感度90%の検知可能である


受診後48時間以内に結果が出る高価な単核球症スポットテスト商品があるが、これは病院へのコスト増大をもたらし患者のリスクを増やすものである。なぜなら、偽陰性が生じ、真に正しいかは、Epstein-Barr特異的血清試験に結局はよらざる得なくなる。
そして、伝染性単核球症早期鑑別がなぜ重要なのかは、肝臓破裂、急性腹腔内出血などの予防に役立つからである。

by internalmedicine | 2007-01-16 10:23 | 感染症  

報道特捜プロジェクト 診療報酬の不正請求問題 

他人の架空請求騒ぎに巻き込まれたことがあるので、架空請求業者のやり口に多少詳しくなったので、日テレのイマイに関して好感を持ち、世の中悪いやつがいるもんだ・・・と先日の放送を見ていた。

民放得意の“姿を隠した匿名告白者”出現以降・・・雲行きに違う放送になっていた。このやり方は・・・マスコミの報道の信頼性を著しく損なうやり方である。他者には事実確認しようがないやり方。放送局免許という既得権を使い、当事者に抗弁を与えない形で、視聴者に、印象報道を行うことができるのである。

日テレをはじめとするテレビ局は、この“覆面インタービュー”が大好きなようで、払いティー番組で医者批判をしたいときに多用する傾向にある。フジテレビ・カスペでも同様な手法を用いていた。そういう不正を知っているなら所轄する行政や警察に届け、詐欺罪などで対する医療機関に処罰を与えるのが普通だろう。でなければ、捏造と思われても仕方がないのである。しかもその内容が・・・“胃の痛みに慢性胃炎の病名つけて”というのでは・・・医者だったらなんにも言っていないことと同じなのだが・・・一般の人は話の流れで悪いことと決めつけているのである。この局は確か自局アナウンサーの不祥事を報道しなかった局ではなかったかと・・・
テレビ局によるネット「世論操作」 請け負う会社の存在もうわさされているこの状況である。

V(^(I)^)V 日医白クマ通信 V(^(I)^)V(h19.1.11)から・・・

日本テレビ系列の「報道特捜プロジェクト」で取り上げられた、3.診療報酬の不正請求問題
 3.の番組では、(1)某クリニックが、自由診療部分の報酬を患者さんから受けたうえで、同じ患者さんに別病名を付して保険診療として架空請求していた問題と、(2)レセプトの審査委員から指摘を受けていたのにもかかわらず、それを放置していた社会保険事務局の問題を、審査委員会に問題があるかのようにすり替え、レセプト審査が身内の医師だけで行われており、全国各地の医療機関においても、恒常的に水増し請求が行われているかのような報道がなされた。

 これらの報道に対して中川常任理事は、(1)について、番組の内容が事実だとすれば、貴重な医療保険財源を浪費する許されない行為であり、当該医師には、厳正なる処分が行われるべきとの見解を示した。



医師会の抗議は遅きに失した感がある。医師会は圧力団体であるという印象報道によりすでに“医師会=悪者”と定着している。“白い巨塔”の時の“浪速医師会”は強烈なイメージを与えたのである。

なお、このとき、製薬会社は自らスポンサー離脱しているらしい。

今回のカスペや報道特捜プロジェクトのスポンサーに製薬メーカーがあったと聞くが・・・かれらは顧客である医師たちに、どう抗弁するのだろう・・・興味あるところである。

それにしても、覆面情報提供者の

by internalmedicine | 2007-01-15 14:15 | メディア問題  

テロメア長とCHDリスク関連有り、スタチン治療で予防可能?

テロメア長と心血管リスクの関係が明らかになっただけでなく、スタチンの抗脂質効果以外の役割もちょっと解明の方向か?

Telomere length predicts heart disease risk
Lancet 2007; 369: 107-114
12 January 2007
中年での、高リスク男性では、CHDの予測因子として、白血球telomere長が予測因子となる。より短いtelomere長(年齢に対して短縮しているDNAの端末領域)はCHDリスク増加し、超過リスクはスタチン治療により鈍化する

故に、マーカーはスタチン治療による利益を受ける高リスク群を選別するのに役立つとこの論文の著者らは述べている。

Nilesh Samani (University of Leicester, UK)らは、484名のWOSCOPS参加の484名からtelomere長を1058名マッチ対照患者と比較

テロメア3分位の中間・短縮群では、CHDイベントのリスクは、最長群に比べ、それぞれ、1.51 (p=0.029) and 1.44 (p=0.009)

プラセボ比較pravastatin治療効果は、非致死的心発作とCHD死亡において31%相対的に減少させる。プラバスタチンのCHDイベントへのインパクトは、telomere長カテゴリーで検討。2つの短テロメア・カテゴリー群でのCHDリスクは最高位三分位の2倍であり、ORで 1.93 (p=0.0005) 、1.94 (p=0.0006)であった。pravastatinでの治療は、1.12、1.02(both p=nonsignificant)と減少。




心血管疾患リスクにおいて、やはり影響が大きいのは、年齢。年齢において、テロメア長というのは科学的な臭いがして、納得しやすい話と言うことになるのだろう。疫学的研究によりいくつかの心血管リスクをほとんど説明しうるリスク要因が同定されたが、冠動脈疾患の発生と年齢という関係が広く認められている。細胞の老化は、動脈硬化プラークを特徴とし、in-vitroでの冠動脈内皮細胞の老化促進の遺伝子発現といった特徴をもつ。そして幾分かは分子学的老化というものがこの老化の固体差に関係があるものと思われている。

テロメアは、ご存じの通り、染色体DNAの最端末であり、TTAGGGというsequenceの多くのtandem repeatが本体である。機能面では解明が十分とは言えないが、細胞の維持安定性と関係、体細胞の分裂と共にその短縮化がみられる。Olovnikovはcellular behaviorの決定因子としての生物学的時計としての役割をこの短縮化に見いだした。平均テロメア長が細胞の老化・死のcritical valueであるという事が報告され、少なくとも細胞レベルでは、生物学的年齢のマーカーとして平均テロメア長を指標とすることが考えられている。

製薬メーカーがとても興味を持つであろう、テロメア平均長とスタチン治療の関係だが・・・
脂質や炎症へのスタチンの影響と独立したものであるようであり、血中のLDL、HDL、TG、CRP、フィブリノーゲン値の影響はなかったとのこと。
スタチンの血管内皮の前駆細胞への効果が考察されており、telomere capping protein TRF2の発現増加が見られるという報告
(Circulation. 2004;110:3136-3142.)が、一つの説明として論文中に掲げられている。
、短縮化されたtelomere患者のリスクに対して、スタチン治療が内皮や他の細胞でのTRF2発現増加、、telomereの構造の安定化が、少なくとも一部関与していることが示唆されている。
スタチンは骨髄由来の血管内皮前駆細胞のmobilisationを促進し、血管修復に寄与するなど

・・・これからスタチンの宣伝の多くに使われる論文となることでしょう・・

by internalmedicine | 2007-01-15 08:19 | 動脈硬化/循環器  

安全性を保つには金がいるんだよ・・・横文字を並べるだけじゃ駄目なんだよ・・・

医療事故対策といえば、インシデント報告・・・という、馬鹿の一つ覚えを役人どもは現場に押しつけている。どれほどの効果があるのだろうか?日本の役人さんやそれにへつらう学者さんたちはそれを検証したことがあるのだろうか?



Safety at what cost?
BMJ 2007;334 (13 January),

患者の安全性を高めることは込み入った仕事(。“complicated business”)である。

何をすべきかが分からないこともあるし、患者のautonomiy減少を伴う“安全性”重視はともすれば、生命を救うための医療処置のうまく行えず、医療そのものの有益性を減少させることにもつながる。

患者の安全性の観点に対して多くの病院がルーチンのインシデント報告システムに着手している。Ali Sariらは、同様の1000の入院に対してレビューをおこなったもので、インシデント報告では有害性をもたらす結果となっているものを約半数で見逃されているという報告(BMJ 2007;334:79 (13 January))。

この論文に対するエディトリアル(doi: 10.1136/bmj.39071.441609.80)で、 Charles Vincent は患者の安全性改善に有効でないと述べている。
“既知の高リスクに対して焦点を当てた評価と改善プログラムのみが有害事象のリスクを減少させるものである ”(欧米のものまねのインシデント報告してマスターベーションしてる場合かよ・・・(訳者加筆))と述べている(BMJ 2007;334:51 (13 January))。

転倒は病院やナーシングホームで最も多いadverse eventであり、機能的障害をもたらすものである。David Oliverらは、この状況でのシステミックレビューを試みた(doi: 10.1136/bmj.39049.706493.55) 結果、包括的な病院転倒予防プログラムで軽度の骨折率低下したことと、ナーシングホームでの股関節protectorにて予防効果があることが示された。

Cameron と Susan Kurrle のコメント (doi: 10.1136/bmj.39084.388553.80) は、多くの転倒予防研究が地域で行われているが、施設での検討は比較的少なかったと述べており、入院患者は転倒しやすく、認知症などの頻度が高く、転倒リスクが高いので、最適な予防方法を検討する必要があるが、まだはっきりした解答がないのが実情であると述べている。



現場や医療を知らないものたち、福祉大学とかに多く存在するアホ学者たちや机上の空論と自らのエゴだけで動く官僚どもが構築した、現実離れした身体介護規制の問題は彼らが主張するような単純な問題ではない。“complicated business”なのである。
そして、官僚どもが医療・介護に押しつける安全性は、コストがかかるのである。それを無視して押しつけ続ける行政・政府・・・非現実的な現状は安全性の質の低下をもたらすだろう。彼らの妄想は司法判断にも及び・・・病院で転倒・・・すべて病院側が悪いんだろ・・・対策をしてないことが100%悪い・・・ということに・・・いや実際これが現実になっている。

介護保険などは都道府県の指導は身体拘束まかり成らん・・・人権侵害だ・・・と騒ぎ、ベッド柵どころか、ベッドの片側でも壁に付着するとこれも身体拘束だと騒ぐ(事実である)。ところが、いったん、転倒事故が起きると、都道府県の方は私たちは、私たちは身体拘束はしてはいけないと言ったが、危険性を考慮した上でと申し述べたつもりだと・・・抗弁する・・・馬鹿役人ども

日本の介護保険関係の書籍の内容に吐き気が生じた。非検証的、独善的内容の羅列。
欧米が日本よりとにかく優れており、横文字でかかれたスローガンを信じ込みなさいという姿は何かの宗教家と思うほどである。

ということで、欧米の状況について書かれている情報というのは、日本の医療・介護情勢を客観的に見る上で興味深い。

by internalmedicine | 2007-01-12 11:35 | くそ役人  

睡眠中のエアレーション

Windows VistaってのにAero機能がつき、フィギアの真央ちゃんの飼い犬もエアロ・・・
で、Aerationというのは、どう訳すのかというといつも迷う・・・通気、換気、ばっき(曝気)、含気とか訳されているようだ
(発音は、gooを参考に)


NREMおよびREM睡眠中、肺のaerationは背側では減少、腹側で増加
換気は、睡眠中、立位に比べ、睡眠中、上肺下肺でその不均等性増加

呼吸筋のトーン及び気道閉塞が、これらの現象の理由付けとなるだろう


Lung Aeration During Sleep
(Chest. 2007;131:122-129.)

【方法】10名の健康者・覚醒時スパイロメトリーとPSG施行(パルスオキシメーター)、覚醒時・睡眠時CT施行
異なる肺領域の肺aerationを解析
呼吸時のダイナミックCTプロトコールを覚醒時に研究

【方法】重力依存性部分である、背側aerationは、NREM中肺組織gあたり1.04 ± 0 .29 mL/gと覚醒中平均1.14±0.34ml(±SD)に比べ減少(-9%)[p=0.034]
逆に,、重力非依存性部分である腹側は、3.52±0.77→3.73±0.83 ml/g(+ 6%)と増加 [p = 0.007]
REM睡眠中の1人を対象にした研究では0.84→0.65mL/g(-23%)とaerationが減少。

睡眠中の背側肺aeration減少は、覚醒時FRCと相関(R2=0.60 p=0.008)

気道閉塞は、覚醒時測定では、FRCレベルおよび近くの上位換気位で生じている。

換気は、重力依存性部位である背側では、覚醒時・睡眠中とも大きくなる(覚醒時:上肺:下肺 3.8% vs 4.9% p=0.16 睡眠時 4.5% vs 5.5% p=0.09


CPAPの有効性は、単に上気道の支え棒としての機能だけでなく、肺のAerationの改善によるところもあるんだろう・・・と想像

by internalmedicine | 2007-01-12 09:20 | 呼吸器系  

心不全β遮断剤治療にて中枢型無呼吸重症度改善

2つの病態が加わると意外と検討されてないことが多いものだなぁ・・・と

中枢型無呼吸と心不全の関連は周知なのだが、文献になるくらいだから、心不全治療と無呼吸の指数の変化は検討されてなかったのだろう。

Relationship Between ß-Blocker Treatment and the Severity of Central Sleep Apnea in Chronic Heart Failure
(Chest. 2007;131:130-135.)
【方法】心不全NYHAII/III ・LVEF<50%の患者45名でPSG施行
β遮断剤とCSAの重症度(Central Apena Index)の相関を検討
【結果】β遮断剤(すなわちカルベジロール n=27)を有するヒトはβ‐遮断剤使用してないヒト (n = 18)に比べAHI・CAIとも少ない[mean ± SD, 14 ± 11 vs 33 ± 17, p < 0.0001; and 1.9 ± 3.2 vs 11 ± 12, p = 0.0004, respectively]

AHIとCAIはカルベジロールの投与量と逆相関(Spearman {rho} = – 0.61, p < 0.0001; and Spearman {rho} = – 0.57, p = 0.0002, respectively)

多変量回帰分析にてβ‐遮断剤未使用は、CAIの独立した因子 (p = 0.0006)

連続した睡眠検査にてCAI>5の5名の患者では、6ヶ月後カルベジロールにて有意にCAI減少した(9.5 ± 4.9 to 1.3 ± 2.4, p = 0.03).


メタボリック・シンドロームというのには国も金を出すそうだから、メタボリックシンドロームとOSAの研究ということで金を出させれば・・・

by internalmedicine | 2007-01-12 08:23 | 動脈硬化/循環器  

ネコの目を助けることは人の眼を助けることと・・・

Missouri-Columbia 大学のveterinary ophthalomologistは、盲目の猫にミクロチップを植え込み見えるようにしたとのこと

眼球の外側である、強膜の小切開で中に入り、眼球の後方にあるゼリー状液体である硝子体切除後、網膜に小びらんを形成し、小さな、マイクロチップに十分な大きさの開口部で、2ミリメーター程度の直径で23μmの厚さの大きさのチップを埋め込む
このチップは数千のマイクロダイオードを持ち、光に反応し、電気的インパルスを網膜に与えるものである。

http://munews.missouri.edu/NewsBureauSingleNews.cfm?newsid=12723



遺伝的な網膜性の失明状態が、猫と人間の眼と構造と類似していることもあり、今後のヒトの先天性の失明状態の治療開発につながるとのこと




「人工網膜」チップ移植による視力回復手術  2000年6月30日 3:05pm PDT

Artificial Retina Project

by internalmedicine | 2007-01-11 10:37 | 医療一般