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細菌性COPD急性増悪は好中球性の気道炎症・全身炎症と密接に関連

細菌によるCOPD急性増悪は非細菌性急性増悪に比べ好中球性気道炎症・全身炎症の程度が強く、急性増悪と炎症は密に関連している。

Inflammatory Profile of New Bacterial Strain Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 177. pp. 491-497,
臨床情報、細菌学的病原菌の分子タイピング、喀痰IL-8、TNF-αと好中球エラスターゼ、血中CRP
Clinical information, molecular typing of bacterial pathogens, sputum IL-8, tumor necrosis factor (TNF)-{alpha} and neutrophil elastase, and serum C-reactive protein.
46の患者で、新規菌種、以前からの存在菌種、他の病原菌、病原性無しの177の急性悪化
新規菌種はベースラインより喀痰TNF-α、好中球エラスターゼ、CRPが有意に増加していた。
他の3群では類似した炎症性マーカーの増加を示した。
臨床的な改善は、急性増悪全のレベルに改善することであり、持続性症状は持続した炎症の増加の状態が続くことと一致した。
臨床的急性増悪重症度は有意に他のすべえての4つのマーカーと相関した。

by internalmedicine | 2008-02-24 17:04 | 呼吸器系  

慢性気管支炎・肺気腫は喫煙習慣の遺伝が大きな役割を果たす

Interaction between Smoking and Genetic Factors in the Development of Chronic Bronchitis
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 177. pp. 486-490,
(1)遺伝的要因が、慢性気管支炎、肺気腫どの程度、性別を考慮に入れた場合、どの程度寄与するか?
(2)遺伝的要因が慢性気管支炎;、肺気腫の喫煙行動とは別にどの程度寄与するか?

スウェーデンの双生児研究(Swedish Twin Registry. Disease )40歳超の44919名で疾患ケースと喫煙状態を検討し、自己報告慢性気管支炎・肺気腫、喀痰を有する慢性咳嗽を見つけ、単変量・多変量数式モデルで慢性気管支炎への遺伝特異性を考察

慢性気管支炎の遺伝性は40%と推定
遺伝的影響のうち、喫煙と対するのはわずか14%

喫煙習慣に関する遺伝的要因が慢性喫煙に重要な役割を果たす



Familial related risk-factors in the development of chronic bronchitis/emphysema as compared to asthma assessed in a postal survey European Journal of Epidemiology 0393-2990 (Print) 1573-7284 (Online)  Volume 16, Number 11 / 2000年11月
CBE(慢性気管支炎・肺気腫)の発症に関しては喫煙より喫煙に関連した第一度近親が」CBEの家族集積性が強いリスク要因である。

by internalmedicine | 2008-02-24 16:42 | 呼吸器系  

住民たちは心臓発作・卒中ウォーニングサインを4分の1しかしらない

心発作ウォーニングサインに関して認識をもった一般成人は27%で、適切に911コールできる成人は少ないと考えられる(MMWR 2.22号

より詳しいのは・・・(Fact Sheet: Recognition of Major Symptoms of
Heart Attack and Stroke Among Arkansans pdf)

男性、黒人、高学歴でないものにその認識低下が目立つ

14州からなるBehavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) のデータ


93%程の個々の警告サインがあるのに関わらず、5つの警告サイン全てに認識しているのは31%


2005年71994名の13州コロンビア地区のアンケート調査で、約半数が回答してくれた

ウォーニングサインの認識
* 顎、首、背部痛・不快:48%
* 筋力低下、あたまのくらくら感(lightheaded)、失神:62%
* 胸痛、胸部不快:92%
* 腕、肩の痛み、不快:85%
* 息切れ:93%


5つのウォーニングサインすべてに認識がある成人は31%、片眼・両眼の視力異常がウォーニングサインであることを知っているのはわずか18%


ちなみに、卒中の症状は・・・
• 突然の混乱、会話困難
• 突然のしびれ、顔面・腕・足、特に片側の筋力低下
• 片眼、両眼の視力異常
• 突然の胸痛・胸部不快
• 突然の歩行異常、眩暈、バランス異常
• 原因不明の突然の頭痛

by internalmedicine | 2008-02-24 11:53 | 動脈硬化/循環器  

米Googleが医療情報の管理システムを試験提供

日本ではネット事業者の暴走が目立つが・・・

米Googleが医療情報の管理システムを試験提供、医療機関と提携で
http://internet.watch.impress.co.jp/cda/news/2008/02/22/18565.html
 米Googleは21日、オハイオ州にある医療機関のCleveland Clinicと提携し、患者が自分の医療情報にアクセスできるプラットフォームを試験提供することを明らかにした。

 試験提供に参加する患者は、Googleが構築するインターフェイスを通じて、処方箋やアレルギー情報などの医療記録を管理できる。また、Googleが用意したアカウントに医療記録を安全にインポートすることも可能としている。

 Cleveland Clinicは現在、オンライン上から個人の健康記録にアクセスできるシステムを10万人以上の患者に提供している。今回の試験提供では、同システムを利用する1,500から最大で10,000人の患者に利用してもらう。将来的には、Cleveland Clinic以外の患者にも開放する。

 今回の取り組みについてGoogleは、「ユーザーが気軽に医療記録へアクセスし、健康情報を把握できるようにするための重要な第一歩」と称している。




A pilot with the Cleveland Clinic for health information access
http://googleblog.blogspot.com/2008/02/pilot-with-cleveland-clinic-for-health.html

by internalmedicine | 2008-02-24 11:10 | 医学  

体脂肪とhot flashの関係はホルモンじゃなく、エネルギー代謝で説明すべき

hot flashなどのいわゆる"自律神経症状”、血管運動性(vasomotor)の症状が太った人でそれが顕在化している現象は脂肪組織のホルモン作用で説明されていた。

thermoregulatoryモデルの方が以下の体脂肪とhot flashの関係の報告をみれば確からしい。すなわち、脂肪組織は他の組織に比べて特に影響が大きく、heat dissipation(エネルギー消費)を阻害するのである。

Thurston RC et al. Adiposity and reporting of vasomotor symptoms among midlife women: The Study of Women’s Health Across the Nation.
Am J Epidemiol 2008 Jan 1; 167:78.
adiposityは、アンドロジェンからエストロジェンへの変換が脂肪組織にて行われるため、閉経期のvasomotor symptom減少と関連しているという仮説が長く語られてきた。
しかし、最近のthermoregulatory modelにて脂肪組織量の増加がvasomotor symptomeの尤度増加と関係しているということが判明した。
閉経後にかかる女性の他施設地域ベースの観察研究であるStudy of Women's Health Across the Nationにて、47-59歳の1776名の女性(子宮intact)で解析

vasomoter symptom(hot flash、夜汗)、血中FSH、エストラジオール、性ホルモン結合グロブリン補正エストラジオール(遊離エストラジオール指数)を検討

年齢・サイト補正モデルで、体脂肪比率が高いことととvasomotor symptomeのオッズ比は相関(%脂肪率増加変異標準化あたり オッズ比 1.27 95%CI 1.14-11.42)

完全補正モデルでもその相関は維持し、性ホルモンモデルでもその相関は減少せず

by internalmedicine | 2008-02-23 10:38 | 内科全般  

外傷患者に対する早期昇圧剤は死亡率を増加させる

あらためて外傷に対する安易な昇圧剤治療に警告がなされた格好

Journal Watch誌に取り上げられているテーマ

大規模前向きコホートにより早期の昇圧剤治療は未使用に比べ約2倍死亡率を増やす
ただ、昇圧剤使用とcrystalloidの両・使用率は対照化されていないためさらに研究が必要。

Sperry JL et al. Early use of vasopressors after injury: Caution before constriction. J Trauma 2008 Jan; 64:9.
16-90歳外傷、受傷12時間以内
収縮血圧<90mmHg
ED受診
base欠乏≧6 mEq/L
脳以外の外傷(Abbreviated Injury Scale score ≥2~


昇圧剤治療(Levophed, phenylephrine, dopamine, or vasopressin)
早期積極的クリスタロイド蘇生 (≥16 L within 12 hours post-injury)

921名の患者の内、総死亡率は12%、平均Injury Severity Scaleは31
昇圧剤の受傷後12時間以内使用は死亡リスク増加 HR(ハザード比) 1.81
24時間以内での昇圧剤使用はHR 2.15

12時間以内の積極的な早期クリスタロイド蘇生は、非使用にくらべて死亡率減少 HR 0.59


早期クリスタロイド蘇生による影響として、55歳以下と55歳超での比較では有意な差が認められた (HR, 0.54)

by internalmedicine | 2008-02-23 10:06 | 医学  

CADASILにおけるアリセプトの効果

Donepezil はCADASILに対して、プライマリアウトカムでは良好な成績ではなかったが、Trail Making Testなどのexecutive functionを改善した?

微妙なLancet誌のコメント付き報告


コリン作動欠乏状態が血管性に起因する認知症に関わる可能性があり、血管性痴呆に対してコリンエステラーゼ阻害剤のトライアルがなされようとするが、heterogenousな疾患故困難。皮質下梗塞や白質症(CADASIL)は常染色体優性動脈疾患である。
CADASILの早期発症故、比較的homogenousであろうということで、この疾患を対象に他施設18週プラセボ対照二重盲検ランダム化平行群トライアル施行。


Donepezil in patients with subcortical vascular cognitive impairment: a randomised double-blind trial in CADASIL
The Lancet Neurology Early Online Publication, 22 Febuary 2008
【研究方法】MMSEスコア10-27もしくは trail making test (TMT) B time scoreが1.5SD未満(年齢・教育レベル補正後)
プライマリエンドポイント:18週後の基礎値からのvascular AD assessment scale cognitive subscale (V-ADAS-cog) 変化
セカンダリエンドポイント:ADAS-cog、MMSE、TMA A timeとB time、Stroop、executive interview-25 (EXIT25)、 CLOX、 disability assessment for dementia、 sum of boxes of the clinical dementia rating scale

ITT解析がなされた

【結果】161名の患者分析。エンドポイントで、donepezil(n=84)とプラセボ(n=77)
基礎スコアとの最小自乗平均変化はプラセボ-0.81(SE 0.59)、donepezil群で-0.85(p=0.956)
セカンダリアウトカムフォローにてdonepezilが有意に良好であった
TMT B time (p=0·023)
TMT A time (p=0·015)
EXIT25 (p=0·022)


10名のdonepezil治療群が副作用のため 治療中断





非アルツハイマー型痴呆には、レビー小体型痴呆(DLB)、前頭側頭型痴呆、皮質基底核変性症など鑑別必要だが、血管性がらみの疾患が問題になる

家族性偏頭痛
CADASIL(cerebral arteriopathy, autosomal dominant, with subcortical infarcts and leukoencephalopathy, MIM 125310):
若年で発症し,動脈硬化のリスクファクターが乏しいにもかかわらず,皮質下梗塞や白質病変が進行する優性遺伝性疾患である.仮性球麻痺や痴呆などの脳血管障害による症状に加え,患者の約20~40%に前兆を伴う頭痛が存在し,時に初発症状であることもある.19q12に存在する NOTCH3(MIM 600276)が原因遺伝子として同定されている.(MINDS)小・細動脈における中膜平滑筋の変性が特徴的で,中膜にPAS陽性の顆粒状物質が沈着する。この物質は電顕的には電子密度の高い10~15nmの微細顆粒が集積したものであり,granular osmiophilic materials(GOM)と呼ばれる。免疫組織化学的検討から,GOMの近傍にはNotch3蛋白の細胞外ドメインが異常な凝集を形成していると推定されている。(http://www.bitway.ne.jp/ejournal/so-net/1431100276.html)


MELAS(mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes, MIM 540000):
繰り返す嘔吐,頭痛,痙攣,脳卒中様発作を特徴とするミトコンドリア病の一病型である.MELAS患者の80%はミトコンドリア遺伝子に存在するMTTL1(Transfer RNA, mitochondorial, leucine, 1)遺伝子(MIM *590050)のA 3243 G変異により発症する.(MINDS


家族性片麻痺性片頭痛1型(MIM 141500)/2型(MIM 602481)

Osler-Rendu-Weber 症候群(遺伝性出血性毛細血管拡張症)(MIM #187300, #600376)


CARASIL(Maeda syndrome)
脳の小・細動脈に線維性内膜肥厚,中膜硝子化,内弾性板断裂などの動脈硬化性変化を認め,これらの病変に基づき大脳白質優位に多発性脳梗塞を生じる常染色体劣性遺伝性動脈疾患である。若年性禿頭や脊椎の変形などの特異な中枢神経外症状を伴い,granular osmiophilic materials(GOM)は認められない。(http://www.bitway.ne.jp/ejournal/so-net/1431100276.html)
CARASIL”は30代に脳血管性痴呆を呈するが,病理学的に脳の細小血管を主体とした動脈硬化を示すため,一般の高齢者における脳の動脈硬化に極めて近い病態と考えられる

by internalmedicine | 2008-02-23 08:28 | 精神・認知  

ACCORDトライアル AHA ステートメント

ACCORDトライアルNHLBI)の一つのアームの中止がえらい騒ぎになっている。なにやら医者どもがショックを受けていると・・・


Statement from the American Heart Association on changes in ACCORD trial
AHA News 02/06/2008

AHAは2型糖尿病治療にA1C<7%を助言してきた
NHLBIのアナウンスに基づくA1Cゴールを心臓疾患状態やリスク要因を考慮に入れて治療することを助言するようになるだろう。
糖尿病患者にとっては、この研究は2型糖尿病のうち特異的な一群でのあることが重要である。
参加クライテリア:
40歳以上、CVD(心臓、卒中、冠動脈再建既往、末梢・頸動脈再建、狭心症)の病歴
55歳以上で、CVD病歴はないが、CVDイベントリスクが高い状態
新しいADAガイドライン基準(空腹時血糖≧126mg/dl、もしくは、OGTT≧200mg/dl)で2型糖尿病と診断されたケース
http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00000620


40-82歳で、平均10年の糖尿病病歴、すでに心臓疾患があるか、高リスク状態の患者でありすくなくとも2つ以上のリスクをもつ患者が対象であった。

この高リスク状態患者でも、糖低下アームは予想より死亡率を低下させていた。糖尿病ケアのベネフィットを示すものであり、また他の血圧・コレステロールに注意をはらうベネフィットも示すものである。

1)強化vs標準糖減少、2)強化vs標準血圧低下 2)コレステロール治療:フィブラート+スタチンvsスタチン単独という3つのアームをもつものであった。

血糖低下強化群が死亡リスク増加となったわけで、トライアル終了日の18ヶ月前に変化を来した。他のトライアル側面は変更がない。

NHLBIステートメントはACCORに参入したような患者ではHbAic7%程度にということを示唆する


CVDリスクのある患者ではすくなくとも、the Lesser, the betterとは行かなかったようだ。
集中治療分野の血糖コントロールに関心が行っている間に・・・世の中は変わるものだ


ACCORDはメトフォルミンから始まり、標準群は7.0-7.9%とするもので、これはUKPDSの肥満メトフォルミン治療に相当するもので、SU剤とインスリン治療を単独、コントロールできない場合は両者利用というプロトコール・・・すなわち、重症例ほど高インスリン状態になる可能性が高い

これを考えれば、なんか予測できる結果のような気がするのだが・・・UKPDSの大血管アウトカム(Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):837-53.)を結果を忘れていたのだろうか?

by internalmedicine | 2008-02-22 16:14 | 動脈硬化/循環器  

急性膵炎にプロバイオティクスは不可?

重症急性膵炎に対するプロバイオティクス投与の副事象は感染合併症と死亡率増加をもたらしたという報告


プロバイオティクスは無害という常識にとらわれていたので意外な結果である。


死亡率を増やしたのは、小腸壁への破壊効果というべきものの可能性、新規発症の臓器障害は認められないもので、ありうるとしたら、既存の臓器障害へ生じたものであり、腸虚血を生じるメカニズムが何らかあるのかも知れない。どのタイプのprobioticsでも共通の現象なのかはまだ分からない


Probiotic prophylaxis in predicted severe acute pancreatitis: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial
The Lancet 2008; 371:651-659

多施設ランダム化二重盲検プラセボ対照治験で、298名の重症急性膵炎(APACHE IIスコア≧8、Imrieスコア≧3、CRP>150mg/L)を発症後72時間以内に①多種probiotic preparation (n=153)、②プラセボ(n=145), に割り当て
1日2回28日投与
プライマリエンドポイントは感染合併症因子、感染性膵臓壊死、菌血症、肺炎、尿路敗血症、感染性腹水(入院から90日フォローアップまで)
解析はITT
膵炎の診断間違いで各群1名脱落
probiotics群の151名、プラセボ群144名で解析
各群の患者背景同等

感染合併症発生
probiotics群で46/151(30%)
対照群41/144(28%)
(相対リスク 1·06, 95% CI 0·75–1·51)


死亡
probiotics群24/151(16%)
対照群 9/144(6%)
(相対リスク 2·53, 95% CI 1·22–5·25)


腸虚血
probiotics群9/151(16%)
プラセボ群0/144
(P=0.004)



今後、重症感染症などに関しても、プロバイオティクス慎重な検討が必要なようである。
善玉菌なんてラベリングは意外な落とし穴にはまるのかも知れない。
プロバイオティクス・副作用:http://lib.bioinfo.pl/meid:28514

by internalmedicine | 2008-02-22 15:02 | 消化器  

麻疹アメリカに渡る:自分で犯した罪を報道しているようなものだな 朝日新聞

日本の麻疹ワクチン行政の特異性 2004-07-23 15:50 で書いたが、
ワクチン任意接種を強いる“国民世論”のため1994年以降、日本政府はワクチン行政に関して非常に受け身的となり、その結果ワクチンにより予防できる疾患への公衆鏡衛生教育もおざなりとなり、疾患の重要性も軽視され続けている。
メディア報道に惨めなほど弱腰の厚生官僚たちが、見て見ぬふりをして行ってきたワクチン消極行政・・・その尻拭いが始まっている。

偏狭的思考・政治的な背景をもつ市民団体の主張をバランスを考えずに垂れ流したメディアに問題はないとでも思っているのだろうか?



米国のはしか、感染源は日本人野球少年
asahi.com 2008年02月22日
 昨年8月から9月にかけ米国で流行したはしかの感染源が、米国に遠征試合に出掛けた日本の少年野球の選手(12)だったことが21日、疾病対策センター(CDC)の報告書で分かった。

 CDCは昨年ミシガン州などで流行したはしかについて、感染経路を追跡したところ、8月にペンシルベニア州ウィリアムズポートで開かれた野球大会「リトルリーグ・ワールドシリーズ」に参加した日本人少年から少なくとも6人に感染していた。(時事)




オーソドックスな考えを記事にせず、偏狭な考えの持ち主たちの主張だけを取り上げたのはどこの新聞社だっただろう。

日本版ACIP(Advisory Committeeon Immunization Practices)創設と偉そうに行っているが、日本にも立派な"国立感染症研究所”があるじゃないか!

この記述の朝日に対してあきれ果てた

朝日新聞記者
医療問題は、科学的議論そっちのけで政治的、思想的信念の対立に翻弄される場合がある。さらに専門家の間で意見が分かれることもしばしばあり、どちらの主張が正しいのか、素人にとって判断が極めて困難になる。こういうとき、様々な立場の専門家の意見を聞きバランスの取れた情報を読者に提供することこそ、メディアの役割だろう。しかし「世論」がある方向に向かって大きく動いているとき、その流れに抗して冷静な議論を展開することは、現場の一記者にとって、結構難しいことなのだ。
(引用:http://www.npo-bmsa.org/wf093.shtml)

知識がない人がバランスのとれた記述ができるのだろう?
そのことが分かってないなら、文字など書くな!・・・迷惑きわまりない

by internalmedicine | 2008-02-22 11:38 | メディア問題