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老人失神に対するSFSR:無駄な検査を省く?

失神と行っても、血管のトーヌスや血液量による変異による失神だけでも、Vasovagal (vasodepressor, neurocardiogenic)、Postural (orthostatic) hypotension、Carotid sinus hypersensitivity、Situational、Glossopharyngeal neuralgiaなどがある。まぁこれを含め、心臓疾患、脳血管疾患、代謝性疾患などの病気を鑑別するのには、以下のルールは一見、乱暴だが、全体的に見れば、無駄を省く方法論となる。

日本でこれやったら、「なんで、CTしないのか」と騒ぐ患者家族もおおいだろうし、検査するところへ患者が殺到することになり・・・コスト増加となる・・・こういう検討はほとんどなされていない。医者原罪説のみ取り上げるが・・・

San Francisco Syncope Rule:Wikipediaに書かれてる


計算:http://www.mdcalc.com/san-francisco-syncope-rule-to-predict-serious-outcomes



Yield of Diagnostic Tests in Evaluating Syncopal Episodes in Older Patients
Arch Intern Med. 2009;169(14):1299-1305.
65歳以上、失神エピソード後受診の2106名の連続患者を検討したところ、心電図99%、テレメトリー95%、心臓酵素試験95%、CTスキャン 63%がもっとも行われた検査
心臓酵素試験、CTスキャン、心電図、頸動脈超音波、脳波で、診断、マネージメントに影響をこの時点で与えたのは5%未満で、病因決定に役立ったのは2%未満。
体位性血圧記録はもっとも診断(18%-26%)・マネージメント (25%-30%) 、病因決定(15%-21%).に影響を与えたが、施行はわずか38%であった。
診断・マネージメントへ影響を与える検査後とのコストは、脳波 ($32 973),、CTスキャン ($24 881)、心臓逸脱酵素($22 397) で、体位性血圧記録($17-$20)は最小であった。
利益とコストはSFSR合致例で、非合致例より良好であった。
たとえば、診断、管理に影響で得られる心臓酵素あたりのコストは合致例で$10 331、非合致例で$111 518



失神の病因としては、手元のpocket medicineには neurocardiogenic 20%、orthosatic 10%、cardiovascular:不整脈 15%、メカニカル 5%、神経学的(てんかん、TIA、脳底動脈循環不全、片頭痛・・・) 10%、その他とある。

以前、失神に関して、記載したもの
NEJM(Vol. 343:(25) 1856-1862 Dec. 21, 2000)
老人失神に対するSFSR:無駄な検査を省く?_a0007242_1052377.jpg


この記事の老人に関するコメントとして、
評価困難なことが多く、基礎疾患が多く、薬物治療の影響、加齢による心理的過程などの影響がある。しかし、単一原因を探る必要があり、それでも原因特定できない場合に、侵襲的もしくは広範な検査が必要であろう。

繰り返し”薬物関連”と、頸動脈洞失神が多いため、頸動脈マッサージが推奨とも書かれている。

cf.) 神経心臓性失神 2005-03-10 

by internalmedicine | 2009-07-28 09:39 | 動脈硬化/循環器  

病巣同側縦隔リンパ節転移の病期III 非小細胞肺癌治療:化学療法+放射線療法±手術切除

Radiation Therapy Oncology Group(NCT00002550)のトライアル


Radiotherapy plus chemotherapy with or without surgical resection for stage III non-small-cell lung cancer: a phase III randomised controlled trial
The Lancet, Early Online Publication, 27 July 2009
doi:10.1016/S0140-6736(09)60737-6


【背景】stage IIIAのNSCLC・同側縦隔リンパ節転移(N2)症例で、同時性化学療法・放射線療法後の切除の実行可能性について、生存率の可能性が示された。故に、pIIIトライアルにて、手術後の同時化学療法+放射線療法と、切除無しの標準化学療法+放射線療法を比較。

【方法】 T1-3pN2M0 NSCLC患者をランダムに1:1で割り付け
・ concurrent induction chemotherapy ( 2サイクルのcisplatin [50 mg/m2 on days 1, 8, 29, and 36] + etoposide [50 mg/m2 on days 1—5 and 29—33]) + radiotherapy (45 Gy))
もし、進行がなければ、1群は切除、2群は化学療法を繰り返し61Gyまで中断無く行う
2つのcisplatin+etoposideサイクルを両群で追加

プライマリエンドポイントは包括的生存率(OS)で、ITT解析

【結論】1群:202名の患者(年齢中央値 59歳、レンジ 31-77)、2群:194名(61 歳, 32—78)
OS中央値は、1群 23.6ヶ月(IQR 9.0-非達成)、2群22.2ヶ月(9.4-52.7ヶ月)(ハザード比 [HR] 0·87 [0·70—1·10]; p=0·24)

5年生存数は、1群37 (point estimate 27%) 、2群24(point estimate 20%) (オッズ比 0·63 [0·36—1·10]; p=0·10).

開胸時N0の状態にて、OS中央値は33.4ヶ月 (5年生存:IQR 15·7—非到達; 19 [point estimate 41%] )
進行無し生存:Progression-free survival (PFS)は、1群12·8 ヶ月 (5·3—42·2) vs 、2群 10·5 ヶ月 (4·8—20·6)、 HR 0·77 [0·62—0·96]; p=0·017)
5年時点進行無し生存数 32 (point estimate 22%) versus 13 (point estimate 11%)

好中球減少と食道炎が主要グレード3、4の化学療法・放射線療法毒性で、1群 77 [38%] と20 [10%])、2群 80 [41%] and 44 [23%]。

死亡 1群 16 (8%)  versus 2群 4 (2%)

調査解析にて、OSは、化学療法+放射線療法比較で・・・肺葉切除で改善するが、肺全摘出術では改善しなかった。
化学療法+放射線療法±切除(肺葉切除が望ましい)はIIIA(N2)・NSCLCの治療オプションである。



”Multimodality therapy ”が好ましいとされていたが、ランダムトライアルデータが不足していると、ガイドラインにも書かれていた。
 ↓
Treatment of Non-small Cell Lung Cancer-Stage IIIA*
ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition)
http://www.chestjournal.org/content/132/3_suppl/243S.full

by internalmedicine | 2009-07-27 14:52 | がん  

FDA 電子たばこ使用に関して、医療従事者・使用者に注意を警告

電子たばこに関して、FDAは医療関係者・患者に注意を喚起
http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm173327.htm

電子たばこには「不凍用添加物 ジエチレングリコール」が含まれ、発がん性、毒性を示す。


FDAの化学分析部門で、2つのリーディングブランドのサンプルを分析し、ジエチレングリコール、ニトロサミン類を含む発がん物質も検知した。
これらの商品は、毒性検討がほとんどなされて無く、ニコチン含有や他の化学物質がどの程度ふくまれているか不明。

医療従事者や消費者は多くの副事象報告(副作用)がある


FDAの電子たばこサイト(http://www.fda.gov/NewsEvents/PublicHealthFocus/ucm172906.htm


”電子たばこ”を有害性の説明無くメディアで扱って良いのか? 2008-12-08であつかったが、厚労省はこの件に関して全く、アクションを起こしてない!それどころか、省内の一部で、この有様!
 ↓

厚生労働省記者クラブで、電子たばこを楽しむ女性記者=厚生労働省(※写真は産経ブース内。公共の禁煙場所での電子たばこの使用は、控えた方が良い)
http://sankei.jp.msn.com/life/trend/090718/trd0907181800012-n1.htm
魚拓

厚労省って、国民の健康なんてどうでもよい様で、そのお仲間の記者たちの頭も、流行り物に簡単にとびつくお馬鹿さんたちの集まりのようだ。医者の中にも、”有害性が明らかでない”ので容認どころか推奨するという連中もいて、なんだかなぁ・・・と、かれらは、このFDAの警告をどのように患者に伝えるのだろう?

いづれにせよ、厚労省は、積極的にこの禁煙器具の有害性に関する啓発活動すべきで、なれ合いの記者クラブ面々もその広報をすべき!

by internalmedicine | 2009-07-27 09:01 | 喫煙禁煙  

NHKのミスリード:肥満研究をメタボ研究と言い換え・・

“"肥満の免疫学 The immunology of obesity" Nature Medicine, 2009年07月27日”の日本人論文からだと思うが、NHKが朝から“メタボリックシンドローム”の原因判明とうるさい・・・肥満研究をメタボ研究と言い変えると、日本では都合がよいようだ・・・研究費工面の問題だろうが・・・この都合でふりまわされる一般の我々には迷惑な報道

国際的にも存在が疑問視される傾向にある”メタボ”がなんで、一流ジャーナルにacceptされるか不思議だったが案の定、NHKの誤報
 ↓
NHK 7月27日 6時20分
内臓のまわりに脂肪がたまる、いわゆるメタボリックシンドロームの人に起きやすい血糖値の異常に、本来は体を守る働きをしている免疫の細胞が関係していることを、東京大学の研究グループがマウスを使った実験で明らかにしました。



”Nature medicine”(http://www.natureasia.com/japan/highlights/details.php?id=408)には
肥満患者の脂肪組織に起こった慢性の軽度の炎症が糖尿病の発症を促進するしくみの説明になりそうな報告がいくつか寄せられている。
と書かれているのである。

おそらく、著者のサイト”http://www.invivoimaging.net/”をみると、メタボリックシンドロームとして記載しているので、取材先での情報でこのように流したのだろう。そういう面で、今回はNHKに悪意はないのだろうが・・・どさくさまぎれにメタボを入れ込むとは・・・さすが東大の先生・・・自己アピールに余念がない・・・だが、臨床的な”メタボリックシンドローム”に関する知識に乏しいのでは?

NHKだが、関西のNHKのニュースで、家庭医専門医試験に関して、”一般医家を侮蔑する報道をした”と聞いている。”奇跡の詩人問題”で、すると約束した総括が、未だなされていない。トンでも放送局なのである。

昔のNHKはカウンターパートの意見を必ず加えるなど、慎重な態度があったが、今のNHKはあまりに、浅はかすぎる・・・


ほんと、マスコミって、”メタボ”好きで、発表者以外の情報の確認をしない・・・東大だから信用できるとでも思ってるのだろうか?
<メタボ>原因の仕組み解明 免疫細胞が炎症誘発 東大
 メタボリックシンドローム(内臓脂肪症候群)の原因となる内臓脂肪の炎症が起きる仕組みを、永井良三・東京大大学院医学系研究科教授らが、マウス実験で突き止めた。免疫細胞の一つ、Tリンパ球が炎症の引き金になっていた。メタボリックシンドロームの治療薬開発につながる成果という。26日付の米専門誌「ネイチャーメディスン」(電子版)に掲載される。(毎日新聞)

by internalmedicine | 2009-07-27 08:28 | メディア問題  

新型インフルエンザ(A/H1N1)患者の届け出基準:サーベイランス切り替え

週末だったので、周知徹底されてないのでは?

この辺がお役所仕事の・・・アホさ加減

県医師会FAXニュース 【平成21年7月24日(金)】

◆サーベイランス切り替え24日
 施行―新型インフル改正省令―


 新型インフルエンザのサーベイランスが全数把握から集団発生の探知に切り替わることに伴い、厚生労働省は22日、感染症法施行規則の一部を改正する省令を公布、24日施行した。
同法に基づく新型インフルエンザ(A/H1N1)患者の届け出基準を改め、届け出が必要な場合を患者が所属する施設などでの集団発生に限定。
個別事例については届け出は不要とした。

 厚労省は6月19日、新型インフルエンザ対策に関する「運用指針」を改定。
サーベイランスについては、全数把握を廃止して集団発生を早期に探知する新たな監視体制を敷くこととしている。

 改正省令では届け出が必要なケースについて、▽患者が所属する施設で、新型インフルエンザの確定患者が確認されていると保健所長から連絡を受けている場合▽患者が所属する施設で、新型インフルエンザが集団的に発生している恐れがあると保健所長から連絡を受けた場合―に限定。
個別事例の届け出は不要とした。

○集団発生疑えば保健所に連絡

 改正省令の公布を受け厚労省は同日、サーベイランスの運用方針を都道府県などに通知した。
通知では、インフルエンザ様症状を訴える患者を診察した場合、医師は問診などで集団発生が疑われるかを判断。
疑いがあると判断すれば、患者の所属する施設の名称や所在地、疫学情報を保健所に連絡するとともに、患者から検査用の検体を採取する。
連絡を受けた保健所で集団発生と判断されれば、保健所でPCR検査を実施。
感染が確定すれば医師が届け出る。


 さらに保健所では、周辺の医療機関に対して集団発生が起こっていることを連絡。
インフルエンザ様症状を訴える患者を診察した場合には、集団発生の可能性を確認するよう求める。

○集団発生の疑い「1週間以内2人以上」

 厚労省はサーベイランスの切り替えに伴い問答集を作成。
「集団発生を疑う場合」については、同一施設に通うインフルエンザ様症状を訴える患者を1週間以内に2人以上診察した場合と規定した。
学校や社会福祉施設、職場や部活などを対象とし、家族や継続的に同一の人が接触しないイベントは対象にならないとする一方、地域で定期的に開かれるイベントなどは、大規模な感染拡大の端緒となる可能性があるとして、医師の適切な判断を求めている。



感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律施行規則の一部を改正する省令等について
http://dl.med.or.jp/dl-med/kansen/swine/21chi3_95.pdf

新型インフルエンザ(A/H1N1)患者の届け出基準:サーベイランス切り替え_a0007242_837155.jpg

by internalmedicine | 2009-07-26 08:30 | インフルエンザ  

肺気腫:上肺肺容量減少手術は緩和的治療として有用?

lung volume reduction (慢性肺気腫手術) 肺容量減少術

否定的に受け止められた、あのNational Emphysema Treatment Trialの再考察・・・で、上肺部のLVRは緩和治療的に役立つという主張

Integrating Health Status and Survival Data
The Palliative Effect of Lung Volume Reduction Surgery
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 180. pp. 239-246, (2009)


P2ながら、以下の論文もあわせ見ると・・・上肺野限定、死亡率や肺機能改善より緩和的な目的に・・・向きが変わってきているような印象をもつ
 ↓
Biologic Lung Volume Reduction in Advanced Upper Lobe Emphysema
Phase 2 Results
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 179. pp. 791-798, (2009)



cf.
Effects of Lung Volume Reduction Surgery on Gas Exchange and Breathing Pattern During Maximum Exercise Chest May 2009 135:1268-1279;

by internalmedicine | 2009-07-25 09:28 | 呼吸器系  

喘息患者の呼吸苦馴化システム:島皮質insular cortexの活動抑制メカニズム

喘息患者、特に近似致死的喘息、入院歴などのある患者など重症度が高いほど、その重症度の知覚に乏しいということが知られている。一時期、(いまは知識者然としている)櫻井良子などがさわいでいた“ベロテック健康被害”問題などは、この知覚が鈍化しているための受診チャンス逸脱(This observation that most patients with near-fatal asthma have blunted perception of dyspnea (POD) suggests that a dysfunction in these defense mechanisms may play a role in near-fatal asthma. )とが最大の理由であると断定したい。

では、なぜ、喘息患者に対する呼吸苦知覚の鈍化が起きるか?

効果ある薬剤・管理方法がなかった時代において苦しむ喘息患者たちに、神が与えてくれたありがたいシステムだったのかもしれない。


Down-Regulation of Insular Cortex Responses to Dyspnea and Pain in Asthma
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 180. pp. 232-238, (2009)<【序文】 喘息の主要兆候は呼吸苦であるが、正確な知覚把握が治療開始にとって大事。しかし、喘息患者における脳の呼吸苦知覚メカニズムは不明である。

【目的】 To study brain mechanisms of dyspnea in asthma.

【方法】喘息と正常対照者比較の実験的な呼吸苦誘発による、MRI画像化ニューロン反応比較
この脳の活動性を疼痛による誘発ニューロン反応と比較し、類似不快生理的感覚へのニューロン全般化過程として検討した。

【測定・結果】14名の軽症・中等症喘息14名とマッチ化した14名の対照をスキャナーに横たわる間に軽度呼吸苦、重度呼吸苦、軽度疼痛、重度疼痛を与える。
呼吸苦は制限負荷呼吸により、熱疼痛を拙速thermodeで与える。

両感覚の感覚強度は患者・対照に同じく与えたが、近く歳が、ミラー化されて島皮質insular cortex活動性減少として観察された。しかし、periaqueductal gray (PAG) の活動性は、呼吸苦・疼痛共に増加。
Connectivity analyses により喘息特異的なinsular cortexのdown-regulationが呼吸苦・疼痛時に見られ、PAG活動性増加により修正されていると考えられる。

【結論】 この結果から、喘息患者の呼吸苦・疼痛知覚間PAG活動性によるinsular cortexへdown-regulationが見られる。
喘息患者の呼吸苦不快差を減弱するためのニューロン馴化メカニズムをあらわすのだろう。
そして、これは他の不快な、生理的感覚にも一般化された減少となる。

by internalmedicine | 2009-07-25 09:05 | 呼吸器系  

ヘリコバクター除菌による癌抑制効果

Meta-analysis: Can Helicobacter pylori Eradication Treatment Reduce the Risk for Gastric Cancer?
Ann. Int. Med. Vol. 151 (2) p. 121-128 1 July 2009


7研究がクライテリア一致、臨床的方法論的異種性のため1つ除外
全ての研究は胃癌発生頻度の高い地域でなされ、主にアジア。
包括的には、治療 37/3388(1.1%) vs 対照 56/3307(1.7

4-6年の6つのプール化解析にて癌相対リスク0.65(95%信頼区間, 0.43-0.98)



5年ほどのフォローアップで
ARR 0.00598
RR 0.65827
RRR 0.3531
NNT 167.2


さて、この結果をどう評価する?

コストからすれば随分効果があるような気がするのだが・・・・・ランサップ400 746.1円×7日間

検査コスト、除菌成功率、副事象コスト・・・などを考慮したコスト解析が必要だろう

by internalmedicine | 2009-07-24 15:39 | 消化器  

重症患者迅速挿管補助:麻薬指定で使いにくくなったケタミンは、etomidateと同等

ケタミンは麻薬指定されて、臨床の場でますます使いにくくなった。特に、救急時挿管の時、その手間はクリティカルであろう。

以下の論文はケタミンは、緊急挿管時、etopmidateと有用性大差なしという結論となるのだが、日本では逆に、etopmidateを緊急時挿管用に承認してくれないか!

Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial
KETASED Collaborative Study Group
The Lancet, Volume 374, Issue 9686, Pages 293 - 300, 25 July 2009


緊急挿管のための夫デーションが必要な患者655名、12EMS・ED、65ICU(フランス)での前向き研究

etomidate 0.3mg/kg(n=328)
ketamine 2mg/kg(n=327)


プライマリエンドポイントは、ICU当初3日の連続する臓器不全の最大スコア
入院前死亡、3日前のICU退出を除外

etomidate群解析234名とketamine群235名の比較

平均最大SOFAスコアは有意差無し(etomidate 10·3 [SD 3·7] vs ketamine 9·6 [3·9] ;平均差 0·7 [95% CI 0·0—1·4], p=0·056)
挿管コンディションに有意差なし(両群とも 挿管困難スコア中央値 1 [IQR 0—3] i; p=0·70)

副腎不全患者の比率はketamin群よりetomidate群で高い(OR 6·7, 3·5—12·7)
両群とも重篤な副事象イベント記録無し


これを見れば、論文の記載項目の理由が分かる

エトミデート(etomidate)

http://www.shiga-med.ac.jp/~koyama/analgesia/analg-anes.html#etomidate

* 日本未発売の非バルビツレート系全身麻酔薬、鎮静、催眠薬
* GABAA受容体作動薬と考えられている。
* 作用時間が極めて短く、血圧の低下を生じない特徴がある。
* 古くから脳外の世界では、脳神経保護の標準治療麻酔薬とされていたが、検証されていない。欧米では、緊急挿管時にはしばしばエトミデートが使用されている。
* エトミデートは用量依存的な11βヒドロキシラーゼ阻害により可逆的な副腎不全を引き起こすリスクがある。
* TRPA1チャネルを活性化するために、灼熱感を感じる。

by internalmedicine | 2009-07-24 08:51 | 集中・救急医療  

多環芳香族炭化水素(PAH)出生前環境曝露がIQ低下をもたらす

Polycyclic Aromatic Hydrocarbon:多環芳香族炭化水素って聞き慣れないのだが?

Prenatal Airborne Polycyclic Aromatic Hydrocarbon Exposure and Child IQ at Age 5 Years
PEDIATRICS (doi:10.1542/peds.2008-3506)

母のインテリジェンス、家庭内世話環境、環境的喫煙暴露、他の関連寄与因子補正後、PAH値(中央値2.26 ng/m3超)でフルスケールIQと逆相関(=0.007)、言語的IQ(P=.003)スコアとも逆相関
高暴露群の子供はフルスケール・言語IQスコアは、低暴露(≤2.26 ng/m3)に比べ、4.31、4.67ポイント低下している。
対数変換、継続、PAH値とIQ測定の相関は有意であった(フルスケール IQ: β = –3.00; P = .009; verbal IQ: β = –3.53; P = .002)


Polycyclic Aromatic Hydrocarbon:多環芳香族炭化水素ってなんだ?

多環芳香族炭化水素は,その英語名 Polycyclic Aromatic Hydrocarbon から研究者の間ではPAHとよばれています。PAHは6角のベンゼン環を2個以上持つ化合物の総称で,ベンゼン環2個からなるナフタレン,3個のアントラセンおよびフェナントレン,4個のピレン等がその代表です。環境中でよく検出されるのは,6環位までです。・・・。PAHは原油に含まれていますので,灯油,軽油,重油等の石油製品にも入っております。含有率は多くても10%前後と比較的少ないのですが,これが原油タンカーの事故や貯蔵タンクからのオイル漏れ事故が生じた際には環境を広範囲に汚染するため,問題になります。また,発生源として無視できないのが,工場,給油スタンド,自動車等から流れ出る少量のオイルです。よく川や下水道で油膜を見ることがありますが,チリも積もれば山となりますので,これらの影響も見逃すことはできません。湖沼や海洋では,モーターボートや他の船舶から出る油が,水の他に岸辺の土や水底の堆積物(底質およびセディメントとも言う)を汚染しています。以上は油による直接の汚染ですので,注意すればかなりの割合で防止することが可能です。しかし,この他にもPAHを多く出し,防止する事が非常に難しいものがあります。それはエンジンに由来するPAHです。石油製品を燃焼して動力を得るエンジンでは,どうしても一部で不完全燃焼が起こり,これがPAHを発生させてしまいます。特にPAH発生量の多いのがディーゼルエンジンで,ほとんどのPAHが黒煙と共に大気中に放出されます。最新のディーゼル自動車ではエンジンが改良され,黒煙発生量の少ないものが多くなってきていますが,改良前の車や整備不良の車が,大気,道路,沿道の土壌等の PAH汚染源となっていることは否めません。また,船舶も同じくディーゼルエンジンを使用していますので,湖沼や海洋をPAHで汚染していると言えます。その他にも,・・・各種燃焼機器,焼却場,航空機等からもPAHが発生しますが,量的には前者程多くはありません。
http://www.aist.go.jp/NIRE/publica/news-2000/2000-11-2.htm

by internalmedicine | 2009-07-23 17:22 | 精神・認知