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体重増加防止:中高年女性では1日60分の中等度運動をつづけること

平均年齢54.2歳のベースラインで通常の食事である健康女性に関する、前向きコホート研究

Leeらは、長期的に見て異なる運動量による体重の変化を検討
13年フォローアップで平均2.6kg増加、60分の中等度運動量で、女性は正常体重を維持可能ということが示された。


Physical Activity and Weight Gain Prevention
I-Min Lee, MBBS, ScD; Luc Djoussé, MD, DSc; Howard D. Sesso, ScD; Lu Wang, MD, PhD; Julie E. Buring, ScD
JAMA. 2010;303(12):1173-1179.

by internalmedicine | 2010-03-24 09:18 | 糖尿病・肥満  

床ずれ予防・治療のための亜鉛・ビタミンC投与に疑問有り、亜鉛過剰には臨床的に重大な副作用

”サプリメント亜鉛およびビタミンCがルーチンに褥瘡予防・治療に用いられている”と書かれている。
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), American Medical Directors Association, Consortium for Spinal Cord Medicineのガイドラインはすべて、褥瘡予防・治療に対する栄養的サポートを推奨している。AHRQガイドラインでは、まず栄養不足評価すべきとした。不足評価と個別状況に基づいて栄養サポートはなされるべきとされている。

ビタミンDもそうだが、過剰摂取状況も多く存在すると考えられるが、日本国は栄養学的評価に関して冷淡なままである。保険診療下で、血中25-(OH)D濃度は保険未収載のまま放置・・・するアホ官僚


Cochrane review (in 2003, updated in 2008)によると、やはりビタミンC+亜鉛サプリメント使用による褥瘡への効果に関して一致した報告はない

Is the Use of Supplemental Vitamin C and Zinc for the Prevention & Treatment of Pressure Ulcers Evidence-Based?
(Annals of Long-Term Care: Clinical Care and Aging 2010;18[3]:28-32)


亜鉛・ビタミンCがエビデンスに基づいた医学研究上十分なのかどうか?
亜鉛・ビタミンCとも有効な創傷治癒に対して必要とされることが動物実験では示されている。
施設内高齢者の栄養不良が褥瘡発症リスクと関連することもが示され、この病変への治療干渉として考えられている。ビタミンCと亜鉛のサプリメントによる栄養改善が褥瘡の予防治療の補助として提案されてきた。

しかし、著者らのレビューによると、ルーチン使用をサポートするエビデンスは不十分であると結論づけされている。

さらに、亜鉛サプリメントは多くの副事象を生む可能性が示されている。

ビタミンCの最頻副作用は、吐き気、下痢、尿の酸化、体内のntioxidant-prooxidant balanceの介入で、重篤な副作用としては、oxaluriaによるoxalic acid stoneで、uricosuriaと尿酸結石が合併しやすい。glucose-6-phosphate dehydrogenase 欠損者では、hemolytic crisisを生じ、サラセミアやヘモクロマトーシスでは、ビタミンC大量投与で、鉄のキレート化は激しく、組織障害を生じる
(当方追加:インスリンとともに、アスコルビン酸はcaspase-3活性をdownregulateする( Cell Mol Neurobiol. 2009 Feb;29(1):133-40. Epub 2008 Aug 30. 、ビタミンCはヒトの大腸癌における薬剤によるapotosis阻害(Ascorbic acid suppresses drug-induced apoptosis in human colon cancer cells by scavenging  Carcinogenesis (2004) 25: 703-12. )させ、故に抗ガン剤治療効果減弱の可能性あり

もともと急性亜鉛毒性は稀、しかし、慢性的使用はいくつかの副作用がある。銅欠乏を生じ、貧血や好中球減少をもたらすことがある。免疫抑制的、胃腸障害などの可能性がある。
褥瘡創傷治癒促進目的のための亜鉛過剰摂取、高用量亜鉛摂取をうけた70名の施設患者研究(Adverse effects of large-dose zinc supplementation in an institutionalized older population with pressure ulcers. J Am Geriatr Soc 2001;49:1130-1132. )で、有益性は認められなかったが、抗生剤必要な感染症リスク7.8倍となった。また、胃腸障害は12.5倍となった。
褥瘡潰瘍施設老人に対する、亜鉛サプリメントルーチン使用は臨床的にベネフィットは少ないが、むしろ重大な臨床的副作用が大きいことが示唆された




床ずれに関するベネフィットはまだ確立していない。
亜鉛濃度を測定して、過剰投与にならないように、亜鉛補給を行うことが基本であろう。


また、ビタミンCの有害性に関して、このレビュー甘い

参照:ビタミンCは痛風を抑える・・・・しかし・・・ 2009-03-10

by internalmedicine | 2010-03-23 09:03 | 喫煙禁煙  

システマティック レビュー:アナフィラキシー治療への糖質コルチコイド

Glucocorticoids for the treatment of anaphylaxis
Choo KJL, Simons FER, Sheikh A
Published by John Wiley and Sons, Ltd.. The full text of the review is available in The Cochrane Library (ISSN 1464-780X).
This version first published online: March 17. 2010
http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab007596.html


ステロイド(糖質コルチコイド)はアナフィラキシー既往患者の管理に用いることが頻回に推奨されている。しかし、ステロイド使用支持するエビデンスは不明である。
ここで、アナフィラキシーに緊急治療ステロイド使用の文献のシステマティック・レビューを高品質文献や未出版材料のキーデータベース検索に基づく試み、健康関連分野や製薬会社にも接触した。

(当然ながら)ランダム化対照トライアルを見いだせず

なんでも、ランダム化対照トライアルって訳にはいかない・・・ってわけか!

この文献思い出した

落下チャレンジにおいてパラシュートが死亡率や大きな外傷を予防できるかの
ランダム化試験のシステムレビュー

Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational
challenge: systematic review of randomised controlled trials
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/327/7429/1459
BMJ 2003;327:1459-1461 (20 December)


アイロニーになっている


関連:
BMJ今年のおふざけ論文は・・・おもろくなかった 残念!2004-12-17

by internalmedicine | 2010-03-23 08:21 | 集中・救急医療  

前立腺がん早期診断のためのアメリカがん学会ガイドライン

American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Prostate Cancer: Update 2010
CA Cancer J Clin 2010
doi: 10.3322/caac.20066
© 2010 American Cancer Society
http://caonline.amcancersoc.org/cgi/content/full/caac.20066v1

by internalmedicine | 2010-03-22 20:22 | がん  

FDAアラート:シンバスタチン80mgにて筋症・横紋筋融解リスク増大

情報ソース:http://www.theheart.org/article/1061099.do#bib_1

Simvastatin (Zocor, Merck/Schering-Plough:日本ではリポバス)は80mgまでFDAでは認可されているが、この用量では、横紋筋融解症を含む筋症が生じやすいとFDAのAlert(http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm204882.htm

これは、Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine (SEARCH)研究に基づく情報によるもの

SEARCHトライアルは、MI既往患者での、重大心血管イベント数をsimvastatin 80mg服用(6031名)で、20mg(6033名)比較で、減少できるかの検討で、6.7年フォローアップ

予備的結果では、simvastatin-80-mg群で多くの筋症発症 (52例 [0.9%] vs 1例 [0.02%]).
80mgでは横紋筋融解症発症11例(0.02%)


FDA安全性情報によると医療関係者は以下について注意のこと
* That rhabdomyolysis is a rare class effect associated with statins.
* The increased risk of muscle injury with the 80-mg dose of simvastatin compared with the use of lower doses of simvastatin and possibly other statin drugs.
* Whether simvastatin is clinically appropriate.
* Discussing with patients the benefits and risks of simvastatin.
* Potential drug-drug interactions can occur with simvastatin.


簡単言うと、副作用自体は稀で、80mgなどの量だと通常量より筋肉系への副作用が目立つ。ベネフィット・リスクに関して患者と話し合うこと

ref.)
Food and Drug Administration. FDA Drug Safety Communication: Ongoing safety review of high-dose Zocor (simvastatin) and increased risk of muscle injury. March 19, 2010. Available here.
Food and Drug Administration. FDA warns about increased risk of muscle injury with Zocor [press release]. March 19, 2010. Available here.
Voora D, Shah SH, Spasojevic I, et al. The SLCO1B1*5 genetic variant is associated with statin-induced side effects. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1609-1616


シンバスタチン後発品も多くなっている・・・こういう副作用喚起について・・・後発医療品メーカーはどのような対応をとるか・・・見守っていくことにする。もちろん、先発製薬会社は当然だが・・・

注目品:リポザート錠10錠124.8後発大洋

by internalmedicine | 2010-03-20 09:34 | 動脈硬化/循環器  

angiotensin II receptor・neprilysin同時拮抗剤:LCZ696 (Novartis)の降圧効果

新規分類angiotensin II receptor・neprilysin同時拮抗剤:LCZ696 (Novartis)

Natriuretic peptidesはナトリウム利尿と血管拡張作用をもち、RASの活性化を阻害し、交感神経ドライブを減少させ、抗増殖作用や抗高血圧作用を有する。neprilysin (neutral endopeptidase 24·11) に対する治療的アプローチがなされ、心臓・腎臓・血管防御作用としての可能性が試みられている。Neprilvsin阻害単独では、angiotensin IIのようなpolypeptide vasoconstrictionのneprilysin依存性breakdownのため、臨床的に意義のある降圧効果はない。neprilysin阻害の臨床効果が、RAS系阻害併用で認められている。
Vasopeptidase inhibitorsはneprilysinとACE両方への心血管系機能調整にかかわる2つのキー酵素阻害性に働くゆえに、ACE阻害剤やCCBなどの他剤より血管トーンの減少、血圧降下性に働く可能性がある。omapatrilatは血管性浮腫が発症し、それは3つの酵素、すなわちACE、aminopeptidase P、neoprilysin阻害的に働くためである。ACE阻害剤の血管性浮腫の理由にもなっている。故に、neprilysin阻害とangiotensin II受容体遮断を生じる薬剤なら、血管性浮腫なしに、vasopeptidase阻害の効果で降圧効果をもたらすだろう・・・ということらしい


Ruilope LM, Dukat A, Böhm M, et al. Blood-pressure reduction with LCZ696, a novel, dual-acting inhibitor of the angiotensin II receptor and neprilysin: a randomized, double-blind, placebo-controlled, active comparator study. Lancet 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(09)61966-8. Available at: http://www.thelancet.com.
ARBであるValsartanと比較して、さらなる降圧効果があるかの検討。

1328(18-75歳)の軽症・中等症高血圧患者を、ランダム割り付け(二重盲検)8週間治療、以下の8群
・LCZ696:100 mg (n=156 patients)、200 mg (n=169)、400 mg (n=172)
・valsartan:80 mg (n=163)、 160 mg (n=166)、 320 mg (n=164)
・AHU377 200 mg (n=165)
・placebo (n=173)

プライマリエンドポイントは、平均3つの単独投与pairwise比較の平均差LCZ696 versus valsartan (100 mg vs 80 mg, 200 mg vs 160 mg, and 400 mg vs 320 mg)で、平均座位拡張期血圧

ITT解析: ClinicalTrials.gov, number NCT00549770.

1215 名8週間治療完遂
平均拡張期血圧減少数は、LCZ696  vs valsartan適切量で有意に減少 (mean reduction: −2·17 mm Hg, 95% CI −3·28 to −1·06; p<0·0001)
平均座位拡張期血圧減少は、有意にLCZ696 200mg vs valsaltan 160mg (−2·97 mm Hg, 95% CI −4·88 to −1·07, p=0·0023) 、 400 mg LCZ696 versus 320 mg valsartan でも有意差(−2·70 mm Hg, −4·61 to −0·80, p=0·0055)

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LCZ696は耐用性がよく、血管性浮腫は報告されてない。
3例で重篤な副事象で、治療関連性はないとされ、死亡例はない。



hypertension: the Omapatrilat Cardiovascular Treatment vs Enalapril (OCTAVE) trial. Am J Hypertens 2004; 17:103-111
未治療・非コントロール高血圧患者への25302名の、3298オフィスベースの12カ国多施設ランダム化二重盲検active-対照化、24週トライアル
Omapatrilat は、第8週で、収縮期血圧を、enalaprilより3.6 mm Hg低下、24週で付加的降圧剤が少なかった(19% v 27%; P < 0.001 for both comparisons)
omapatrilatランダム化割り付け群は、血圧目標に到達多く、人口統計的因子や合併症によらず、初期治療状態現存治療置き換えや付加治療としてかどうかにもよらない。



neprilysin:ネプリライシン:アミロイドを分解する酵素





Neprilysin is a type II membrane-associated peptidase with the active site facing the lumen or extracellular side of membranes36-39 (Fig. 6.3).

This topology is favorable for the degradation of extracytoplasmic peptides such as Αβ. Furthermore, we devised to establish quantitative immunofluorescence visualization of neprilysin using neprilysin-KO40 mice as a negative control. (We actually had to test several tens of combinations of antibodies and protocols to optimize the experimental protocols). We have confirmed that neprilysin is essentially exclusively expressed in neurons, not in glia, and that the peptidase, after synthesis in the soma, is axonally transported to presynaptic terminals40 presumably in a manner similar to the way APP is transported. Therefore, presynaptic terminals and nearby intracellular (lumen-sided) locations are likely to be the sites of Αβ degradation by neprilysin (Fig. 6.4).



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=eurekah&part=A14807

by internalmedicine | 2010-03-20 09:09 | 動脈硬化/循環器  

慢性心不全非代償悪化に対するフロセミド投与は持続点滴が望ましい?

慢性心不全の急性のdecompression治療で、ループ系利尿剤がほぼ全例に使われるが、適切な投与戦略が図られてないと著者ら

フロセミドは、1回注入の繰り返しより、持続点滴の方が、利尿効果があるのは確からしい。しかし、体重変化に差がないことが気になるが、入院期間短縮につながるなら・・・意味のあることなのだろう。

Continuous Versus Intermittent Infusion of Furosemide in Acute Decompensated Heart Failure
Journal of Cardiac Failure Vol. 16(3) p 188-193(Mar. 2010)

56名のADHF(acute decompensated heart failure)患者へのフロセミド持続静注と間歇静注投与の前向きランダム化平行群研究
フロセミド投与量や期間はADHF治療の多薬剤と同じく医師判断
プライマリエンドポイントは、総尿量(nUOP)/24時間
安全性測定は、電解質喪失・血行動態不安定


cIV:26名、iIV:30名

nUOP/24時間 cIV 2098±1132mL vs iIV 1575±1100mL(P=.086)

cIV群は有意にtUOP増加( 3726±1121mL/24hours versus 2955±1267mL/24時間 P=.019) し、tUOP/mg furosemide も増加( 38.0±31.0mL/mg versus 22.2±12.5mL/mg (P=.021)

体重減少平均は2群で有意な差はない。

cIV群は有意に入院期間が短い (6.9±3.7 versus 10.9±8.3 days, P=.006)

両群に安全性の差はない。


非代償期の心不全に対する利尿剤の効果は、症状改善のみであり、死亡率予後には関わらないと、所詮、マニュアル本・・・・Pocket Medicineには書かれているが、Cochrane(http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab003838.html)ではそこまで決定的なことは書かれてないし、死亡率低下の可能性もあるようだ。

by internalmedicine | 2010-03-19 10:33 | 動脈硬化/循環器  

老人へのビタミンDの骨格筋外効果のレビュー

老人へのビタミンDの骨格筋外効果・・・このレビューでも、心血管疾患系、死亡率、情緒、認知機能への効果が示唆されたが、残念ながら決定的な知見という訳ではなさそうである。

Extraskeletal effects of vitamin D in older adults: Cardiovascular disease, mortality, mood, and cognition
The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy, 03/18/10


ビタミンD不足は、老人に多く、CV疾患、死亡率、うつ、認知機能障害に関連する
観察研究・実験研究のレビューで、老人において、ビタミンD不足とCV疾患、死亡率、情緒、認知などへ影響をレビュー

65歳以上の文献で、25[OH]D測定を1回以上行ったものを対象、すべての症例対照研究、コホート、ランダム化試験を含む

42の症例対照、コホート、ランダム化トライアルを同定し、レビューに含めた

65歳以上での、25[OH]D濃度 <30 ng/mLの頻度は、40%~100%

疫学的データやいくつかの小規模ランダム研究で、ビタミンD不足(<10 ng/mL)とCV疾患の関連があり、高血圧、虚血性心疾患を含めた病態との関連である。

ビタミンD+カルシウム治療に関する大規模ランダム化プラセボ対照トライアルWomen's Health Initiative Randomized Trialからの少数のサブグループ解析では血圧、心筋梗塞、CF関連死亡減少に関連は示せなかったが、介入のcotaminationのためこの知見には限界が認められた。
観察研究とRCTのメタアナリシスでは高25(OH)DとビタミンD2あるいはD3補充(平均投与量, 528 IU/d)の死亡率上のベネフィットが認められた。
観察および小規模ランダム化トライアルでは日光もしくはビタミンDのうつや認知機能症状へのベネフィットが示されたが、この知見には方法論的問題による限界が認められた。




サプリメントの宣伝により、脳がけがされる・・・そんな気がする毎日

ビタミンD 欠乏とはいえないもののビタミンD 不足の状態が長期にわたって続くと、血中副甲状腺ホルモン濃度が上昇し、骨密度が低下する。したがって、正常なカルシウム利用能が保持され、血中副甲状腺ホルモン濃度が上昇しない血中25‒ヒドロキシビタミンD 濃度を維持するのに必要な量のビタミンD を摂取することが、骨折や骨粗鬆症などの予防の観点から重要と考えられる。
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/05/dl/s0529-4j.pdf


厚労省は・・・・いつまで、25-OHビタミンD濃度の保険適応放置を続けるつもりなのだろう

全国のビタミンD過剰摂取による中毒患者は国家賠償してもよいのでは?

by internalmedicine | 2010-03-19 10:08 | ビタミン  

重篤副作用疾患別対応マニュアル

重篤副作用疾患別対応マニュアル
http://www.mhlw.go.jp/topics/2006/11/tp1122-1.html

昨日付で、updateの項目多かったようだ


【早期発見と早期対応のポイント】
【副作用の概要】
【副作用の判別基準(判別方法)】
【治療法】
【典型的症例】
【引用文献・参考資料】

by internalmedicine | 2010-03-19 09:02 | 医療一般  

日本における市民による早期除細動(Public Access Defibrillation)で最小神経学的障害生存者4倍増加

NEJMにおいて、日本のおける”市民による早期除細動(Public Access Defibrillation)”の広がりを話題に


この普及により非医療専門家(layperson)によるショックの早期施行、そして、院外心停止後のミニマムな神経学的障害で退院する生存者が増加しているという報告


Nationwide Public-Access Defibrillation in Japan
N Engl. J Med. Vol. 362:(11) 994-1004 Mar. 18, 2010

研究期間中(2005年1月1日から2007年12月31日)に、院外心肺停止312319名の成人
12631名が心室細動、心臓原因の心停止でbystander目撃症例

うち、462名(3.7%)が、非医療関係者からpublic-access AEDによるショックを施された。その比率は1.2%から6.2%へ増加し、public-access AEDの総数は増加している (P<0.001 for trend)

bystander目撃心臓原因心停止患者および心室粗動患者のうち、
・ミニマム神経障害生存比率は14.4%で、
・1ヶ月目のミニマム神経障害生存比率は31.6%


早期除細動、施行者種別(bystanderか救急医療サービス専門家)は寝室細動による心停止後の神経学的アウトカムの良好さと関連していた (ショック施行までの時間が1分増加する毎の補正オッズ比, 0.91; 95% 信頼区間, 0.89 ~ 0.92; P<0.001)

ショックまでの平均時間は、3.7分から2.2分と減少し、1000万人あたりの年間ミニマム神経障害生存者の増加は2.4から9.9名と増加している。この間のAED1km平方あたり設置数rは1未満から4以上へ増加した。


AED設置場所検索:http://www.qqzaidan.jp/AED/aed.htm

・・・お世辞にも使いやすいとはいえない検索システム

・・・こういうのって、携帯電話やiPhoneなどで簡単に検索できるようにすべきだとおもう。AR技術などを用いて誘導するとか、もうちょっと工夫してほしいものだ・・・厚労省は知らんぷり?

公営体育館などに設置されてないのを見ると、ぞっとするのだが・・・子供手当に回る分をちょっとこちらに回してくれれば・・・

by internalmedicine | 2010-03-18 09:10 | 集中・救急医療