<   2010年 04月 ( 66 )   > この月の画像一覧

 

プラセボに負けたValsartan・・・NAVIGATOR研究・・・

なにかと話題になる Valsartanの治験・・・最近はもっぱらそのトライアルの信頼性の問題に話題が集中しているようだが・・・完璧なトライアルは存在しない以上、議論があることは健全な証、議論を封じ込めようとするなら、その態度の方が問題で・・・

NAVIGATOR Study は、”2-by-2 factorial design”で、” valsartan (up to 160 mg daily) or placebo (and nateglinide or placebo) ”という信じがたい比較である。

なんと、Valsartanは心血管イベントにおいて、プラセボに勝てなかったという・・・驚くべき事実

・・・って、書くと、まぁ、センセーショナルになるのだが、考えてみれば、
もともと、糖代謝異常を有する患者は2型糖尿病とCVDのリスクを有し、糖尿病頻度減少と、それによる死亡および合併症減少をはかるのが研究の目的。ライフスタイル修正により糖尿病リスク減少の報告もなされているが、心血管疾患アウトカムに関してはその評価が未だなされていない。また、特定薬剤のメトフォルミン、アカルボース、rosiglitazoneなども糖尿病減少をもたらすようだが、アウトカムに関してもなかなかその結果が出されてない(論文の序文から引用)。

要するに、たった5年前後程度で、いまだ臨床的アウトカムにまで影響を与える介入方法をまだ人類は見いだしていないのである。


この研究の、” impaired glucose tolerance and established cardiovascular disease or cardiovascular risk factors”ということで、心血管リスク要因として何らかのリスクを有する患者がほとんどで98%、心血管疾患既往24-25%程度という比較的リスクのある人たちである。
トライアルはこのpopulationならイベントに差が出ると思ってたのだろうが・・・そうは問屋がおろさなかった。

Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication (DREAM) study (ClinicalTrials.gov number, NCT00095654 [ClinicalTrials.gov] )でも、Ramiprilでも、多少食後血糖に影響を与えたが、糖尿病頻度を変えなかったのに、無謀なことをしたものだ・・・

Effect of Valsartan on the Incidence of Diabetes and Cardiovascular Events
The NAVIGATOR Study Group
N Engl. J Med. Vol. 362:(16) 1477-1490 Apr. 22,2010


プラセボに負けたValsartan・・・NAVIGATOR研究・・・_a0007242_9292017.gif



プラセボに負けた理由は、ライフスタイルによって修飾されたためという苦しい弁明がおもしろい論文

私の”今年の最も苦しい弁解論文”としてノミネートされたw

by internalmedicine | 2010-04-22 09:23 | 動脈硬化/循環器  

カロリー甘味料摂取比率と脂質異常

砂糖などのカロリー甘味料摂取量を税金で制限しようとする動き米国内にある

National Health and Nutrition Examination Surveyのデータ解析で、Welshらは、加工・既成食品(総菜)の成分に加わるCaloric Sweetener の摂取量と、血液脂質レベルの検討で、添加糖の摂取量が増加するほど、HDL値低下し、TG高値、TG/HDL-Cの高値をもたらすことが判明

Caloric Sweetener Consumption and Dyslipidemia Among US Adults
JAMA. 2010;303(15):1490-1497.


National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2006のUS成人の横断的研究 (n = 6113)

食事推奨量の上限使用によるグループ分けで、総カロリーの < 5% [参照群]、 5%-<10%、 10%-<17.5%、 17.5%-<25%、 ≥25%
線形回帰を補正平均脂質値推定のため用いた
ロジスティック回帰を脂質異常の補正オッズ比のため用い
付加的糖消費と性別の関連を評価した


摂取カロリーの15.88%が付加的糖からのもの

HDL-C補正値は、総エネルギー付加的糖比率< 5% 、 5%-<10%、 10%-<17.5%、 17.5%-<25%、 ≥25%で、それぞれ58.7、 57.5、 53.7, 51.0、 47.7 mg/dL (P < .001 for linear trend)、平均TG値は  105、 102、 111、 113、 114 mg/dL (P < .001 for linear trend)、 性別補正LDL-C値は、 女性で 116、 115、 118、 121、 123 mg/dL (P = .047 for linear trend)

LDL-Cは男性では有意差無し


高摂取者(付加的糖 ≥10%)では、低HDL-C値オッズは、50%で、参照群に比べ300%超に相当




チョコは健康によい?・・・一方で、砂糖・甘み飲料税提案の動き  2009-04-13


EPICOR 研究:GIと食事全糖摂取量:女性においては冠動脈疾患と関連  2010-04-13



過体重・肥満若年者に対する糖負荷4種類の比較 Glycemic Index  2006-07-25

by internalmedicine | 2010-04-21 09:31 | 動脈硬化/循環器  

ICU患者:気管内挿管から気管切開のタイミング:6-8日後と13-15日後に肺炎差無し

ICU患者の気管切開と肺炎

気管内挿管に変わり、気管切開が、人口呼吸長期化の場合推奨されている
しかし、施行タイミングは不明であった。

Terragniらは、成人ICU患者に、気管切開施行を気管内挿管 6-8日後施行 と 13-15日後施行にランダム割り付けし、VAP頻度にて評価

結果、統計学的な改善は、両者に無く、気管切開の先延ばしと差がなかった。

Early vs Late Tracheotomy for Prevention of Pneumonia in Mechanically Ventilated Adult ICU Patients
A Randomized Controlled Tria
JAMA. 2010;303(15):1483-1489.

by internalmedicine | 2010-04-21 08:35 | 集中・救急医療  

がんの副作用が出たと大喜びするマスコミ

創薬側も、独立データモニタリング委員会・Data Safety Monitoring Board (DSMB)の徹底 や利益相反の明確化などで、襟を正すべきだろう。

しかし、特定の薬剤にリスクがあるとなると、マスコミ大喜び・・・というのは洋の東西を問わず・・・らしい。彼らにモラルなんて無いのにあるふりをして利益を得るのがマスコミ。
”fear-mongering”は、”***の脅威”や”***の恐怖”などと表題にする書籍物の流布でおわかりの通り、マスコミの常套的もうけの手段。

たとえば、イレッサなんて貴重な肺がん治療薬を”奇跡の新薬”から”肺毒性危険薬物”におとしめたのもマスゴミのしわざ


はなしが横道になったが、2つの薬剤に癌リスクの疑惑が持ち上がり、存亡の危機に至っている。
果たして、徹底して擁護するほどの効果があるかは・・・? だが・・・

米国下院委員会:エゼチミブ・シンバスタチン合剤:発癌の可能性:データ要求 2008-08-04 14:08

prasugrelの FDA諮問委員会 ― 2009年02月21日
http://medicineblog.asablo.jp/blog/2009/02/21/4134127


非必要な誇大広告やfear-mongering (脅威利用)につながらないよう重要な臨床的トライアル報告は留意すべきであり、リスク・ベネフィットを明確にする科学的手法を推進すべきである。

たとえば、予期せぬ癌リスク増加の所見などが、臨床的トライアルに対する近年の大衆のセンセーショナリズムに集中する研究者グループの結論づけがなされている。
具体例として、ezetimibe (Zetia, Merck/Schering-Plough Pharmaceuticals) と prasugrel (Effient, Eli Lilly/Daiichi Sankyo)が上げられる。


Ohman EM, Roe MT, Armstrong PW, et al. Public sensationalism and clinical trials: how to address the challenges of science. Am J Med 2010; DOI: 10.1016/j.amjmed.2009.12.012. Available at: http://www.amjmed.com.



臨床的トライアルにおいては、この予期せぬ異常な所見発見は起こりえるが、わらから小麦を見つけるほど難しい問題である。
2010年4月19日の American Journal of Medicineのオンライン報告で、Ohmanらは、ezetimibe研究のpremature releaseについて特に指摘した。

Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis (SEAS) の報告から有意な癌リスク増加が示され、IMPROVE-ITやSHARPトライアルといった2つの大規模進行研究の解析の引き金となり、メタアナリシスや癌疫学の権威であるSir Richard Peto (Clinical Trials Service Unit, Oxford, UK)が、これらのDEAS,IMPROVE-IT、SHARPを解析し、がん発症の包括リスクのないことを示した。

チャンスが大きく、服用を避けるという事態は避け泣けレなら無いと結論づけ

断言にかかわらず、Ohmanは、いくつかの臨床的サイトでは、この薬剤をドロップアウトし、癌への公衆的関心とともに、患者の中には、エビデンスベースに関わらず、高脂血症治療薬の中断したものもいる。
ezetimibe storyは不適切な方法で科学団体が反応した事例であり、 data safety and monitoring boards (DSMBs)導入にともない、研究者たちは、リスク・ベネフィットの明確化できる


Monitoring Boards for Data and Safety (INTERIM POLICY)
http://public.nhlbi.nih.gov/ocr/home/GetPolicy.aspx?id=8


Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel (TRITON-TIMI 38)のclopidogrel治療に比較して、prasugrel患者での大腸腫瘍増加に関しても注目
しかし、研究のための薬物投与から癌発生は減少していることが示され、これを考慮すると有意差が無くなるということがしめされた。
しかしメディアは必ずしも正確に報道せず、prasugrelのrisu/benefit trade-offについての誤解が流布された。

引用:http://www.theheart.org/article/1066671.do#bib_1



たまたま、うかびあがった副事象に関して、ギャーギャーいうのも・・・統計がわかってる人はまず

by internalmedicine | 2010-04-20 16:09 | メディア問題  

日焼けサロン依存症は、薬物依存・うつ・不安との関連性がある

大学学生における、indoor tanning(日焼けサロン)への依存頻度と薬物依存や不安・うつと関連を検討

Mosher C, et al "Addiction to indoor tanning: Relation to anxiety, depression, and substance use" Arch Dermatol 2010; 146: 412-17.

229名の日焼けサロン施設使用する被験者のうち、90(89.3%)がDSM-IV-TRクライテリア、70(30.6%)がCAGEクライテリアに一致した日焼けサロン依存を示した。

日焼けサロン依存DSM-IV-TR、CAGEクライテリア合致者は、合致しない者より、不安症状が高く、アルコール・マリファナ、他の薬物使用が多い。
鬱症状は、日焼けサロン依存状態に対してはばらつきが大きく、有意差はない。



もともとはアルコール依存用に使われているCAGEアンケートを日焼けサロン依存へ応用


「情動的要素(日焼けサロン行為の関連に再現性があれば、背後の気分障害治療することで、しばしばインドアに遭遇するであろう皮膚がん減少への必要なステップとなろう」と著者らはコメント

日焼けサロンを定期的に行うことが何らかの情緒への影響を与え、特異的なイベントに反応することがこういう依存を引き起こすのだろうという仮説も示されている(引用:http://www.medpagetoday.com/Dermatology/SkinCancer/19634





うつにおける”light therapy"関連の知識が広まってるわけで、これってホントに因果関係を証明したことになるのだろうか?

確かに、渋谷・六本木あたりの通りすがりの風景をみると・・・なんとなく納得

by internalmedicine | 2010-04-20 09:40 | 環境問題  

意義付けのはっきりしないメタボ優先主義が、がん検診受診低下をもたらしたいう・・・悪政の見本




市町村のがん検診受診低下 メタボ健診で混乱か

 2008年度に市町村が実施した胃がんや肺がん、大腸がん検診の受診率が前年度に
比べ落ち込んだことが、厚生労働省の調査で分かった。自治体関係者は、08年度に始
まった特定健診(メタボ健診)実施による混乱が影響し、受診率が低下したとみている

 厚労省は、市町村に加え、職場などで実施されるがん検診の受診率を07年度から5
年以内に50%以上にするがん対策推進基本計画に基づき、昨年推進本部を設置、受診
率向上を目指している。
 大腸がん検診は前年度まで受診率が上昇傾向にあったが、2・7ポイント下がり16
・1%に低下。前年度唯一20%を超えていた肺がんは17・8%(3・8ポイント減
)、胃がんは10・2%(1・6ポイント減)と下がった。子宮がんは19・4%(0
・6ポイント増)、乳がんは14・7%(0・5ポイント増)とわずかに上昇した。
 07年度までは、市町村が基本健康診査とがん検診を実施。しかし、08年度に基本
健診が廃止され、代わりに始まった特定健診は市町村運営の国民健康保険(国保)に実
施が義務付けられ、がん検診と実施主体が分かれた。
 自治体では、がん検診受診者が減少した原因を「特定健診とがん検診の周知がうまく
いかなかったり、一緒に受けられなくなったりした」(名古屋市)、「制度変更を知ら
ず、特定健診自体も申し込む人が少なかった」(山口県下関市)などとしている。
 市町村で基本健診を受けていた健康保険組合加入の会社員の妻などが、健保組合で特
定健診を受けるようになったことも影響した。
                                 [共同通信]

by internalmedicine | 2010-04-20 08:53 | 糖尿病・肥満  

ARB+CCB+HCTZ

Role of valsartan, amlodipine and hydrochlorothiazide fixed combination in blood pressure control: an update
Vascular Health and Risk Management, 04/15/10

中等・重症高血圧治療には多剤併用が必要とされる。

2剤併用は多くRAS関連薬剤である、ベータ遮断剤・ACE阻害剤・ARB・直接レニン阻害剤

レニンと無縁の高血圧対策として、diuretic, dihydropyridine or non-dihydropyridine calcium channel blocker)
この2つの組み合わせが用いられることが多い。

これらを考慮し、RAS拮抗剤とCCBの組み合わせにHCTZを組み合わせることがなされている。

3剤併用に利尿剤を加えることは、効果と安価のためであり、他の降圧剤の効果を増強し、塩分感受性患者には特異的治療ということになる。

amlodipine, valsartan and hydrochlorothiazide の組み合わせは、2剤併用より優秀ということが示されていて、単一化にて治療を単純化できるだろう・・・

by internalmedicine | 2010-04-16 12:18 | 動脈硬化/循環器  

降圧剤にスタチン付加は、降圧どころか・・・?

降圧剤高血圧治療患者にスタチンを追加してもさらなる降圧効果は得られない。

当たり前だが、スタチンのpleiotropic効果に、わずか1mmHgの降圧効果ではあるが、その可能性が提案されたことがあるらしい(Lancet 2003;361:1149-58

HCTZ 25mg/dもしくはfosinopril 20mg/d 治療患者に、 バスタチン 40m/dとプラセボの追加ランダム化トライアルで、平均 2.6年の観察期間による外来・持続血圧比較


Statins, antihypertensive treatment, and blood pressure control in clinic and over 24 hours: evidence from PHYLLIS randomised double blind trial
BMJ 2010;340:c1197, doi: 10.1136/bmj.c1197 (Published 25 March 2010)




ぷらバスタチンは若干プラセボより悪化?・・・治療期間中、1.9 mmHgを超過はしてないが、HCTZ、fosinoprilいづれの単剤治療でも同様

結論より、気になる結果をもたらしているのだが・・・・スタチンは長期的に見れば血圧増加に加担?

by internalmedicine | 2010-04-16 11:15 | 動脈硬化/循環器  

クリニック血圧との関連で見た診断・治療のための持続血圧目標値

Geoffrey Headらの前向きコホート

日中の持続血圧測定値の閾値はクリニックでの値より若干低く、医師測定の血圧は、訓練されたスタッフより若干高い。
故に、現在の血圧測定閾値は不適切なものとなっているのではないかと・・・

Definition of ambulatory blood pressure targets for diagnosis and treatment of hypertension in relation to clinic blood pressure: prospective cohort study
BMJ 2010;340:c1104, doi: 10.1136/bmj.c1104 (Published 14 April 2010)

【背景】 24時間持続血圧閾値は、軽症高血圧診断の定義に用いられているが、治療目的には用いられず、また、中等症・重症高血圧診断時の他の血圧閾値には用いられない。
高血圧診断・治療の診療所血圧閾値に相当する、適切な年齢・性別関連持続血圧閾値を導く目的

【方法】オーストラリアの11のセンターからの、 24時間ABPデータで、信頼できるデバイスを用いたもの (n=8575)
これらの測定値と熟練スタッフとそれより少ない医師コホートにおけるクリニックの血圧測定値の相関評価のため最小2乗regressionを用いた(n=1693)

【結果】 患者の平均年齢は56(SD 15)歳、平均BMI 28.9(5.5)、平均クリニック収縮期/拡張期血圧 142/82 mmHg(19/12); 4626(54%)は女性
熟練スタッフによる平均クリニック測定値は、昼間ABPより6/3 mmHg高く、24時間ABPより10/5 mmHg高い。クリニックでの医師測定より9/7 mm Hg高い
熟練スタッフクリニック測定値からの昼間ABPは、高血圧下限値である、140/90 mm Hgという閾値より 4/3 mm Hg低い
そして、関連疾患合併のある患者の上限値130/80 mmHg閾値より 2/2 mmHg低く、125/75 mmHg閾値より1/2 mmHg低い

相当値は、女性で 1/2 mm Hg低く、老人では 3/1 mmHg低い


横:クリニック収縮期血圧、クリニック拡張時血圧
縦:24時間、昼、夜持続血圧測定値

波線:least squares linear regression (LSR) linear regression
実線:ordinary least product (OLP) linear regression

【結論】 研究では、昼間の血圧閾値は、クリニックの測定値より若干低い
医師により行われたクリニック血圧測定は、熟練スタッフにより行われた推定は不適切で、故に持続血圧閾値は不適切と考えられる。
これらの結果は、持続血圧値を用いた診断・マネージメントのフレームワークに寄与する。

by internalmedicine | 2010-04-16 10:21 | 動脈硬化/循環器  

日本、医療の満足度15% 22カ国で最低レベル

医療関係者にとって、とてもショッキングな話題

オンライン調査であり、科学性はない。

だが、日本は高コストのわりに、患者満足度最低ということは重大。ロイターは、この非効率性は、高度高齢化による高医療コストとしているようだ。

オンライン調査故、若年者にその対象が偏っていると思う。また、これは、アメリカの医療満足度調査の一環であり、日本の調査はその一環で行われており、メディアの調査によくある、論調に沿った調査という疑いも・・・

これを科学的根拠として、財務省などのアホ役人や御用役人やその偏った知識で浅知恵政策を行おうとする政治家がでないことを願う。

それにしても、”もし コストと満足度が比例してないのなら”・・・現状はやはり改善すべきだと思う。
その前に、真に科学的な調査がなされることが大事だろう。

日本、医療の満足度15% 22カ国で最低レベル
http://www.47news.jp/CN/201004/CN2010041501000688.html
 【ワシントン共同】日米中など先進、新興22カ国を対象にした医療制度に関する満足度調査で、手ごろで良質な医療を受けられると答えた日本人は15%にとどまり、22カ国中最低レベルであることが15日分かった。ロイター通信が報じた。

 ロイターは、日本は国民皆保険制度があり、長寿社会を誇っているとしつつも「高齢者の医療保険の財源確保で苦労している」と指摘した。

 自国の医療制度に満足している人の割合が高いのはスウェーデン(75%)とカナダ(約70%)で、英国では55%が「満足」と回答。韓国、ロシアなどの満足の割合は30%以下だった。

 国民皆保険制度が未導入で、オバマ大統領による医療保険制度改革の議論で国論が二分した米国は、回答者の51%が手ごろな医療を受けられると回答した。
2010/04/15 17:44 【共同通信】



原文
http://health.yahoo.com/news/reuters/us_usa_healthcare_poll.html
WASHINGTON (Reuters) - People living in countries with government-run healthcare systems like Sweden and Canada are far more confident than Americans that their families can get good, affordable care, according to a 22-nation survey released on Thursday.

The Ipsos/Reuters online poll found 75 percent of Swedes and nearly 70 percent of Canadians thought it would be fairly easy to get treatment if a relative became ill, compared to just 51 percent of Americans.

Conducted while the U.S. Congress fought over sweeping changes to expand access to health insurance, the November 2009 to January 2010 survey found Americans were divided over their access to healthcare. The U.S. health reforms became law last month.

"Even at this very divisive time, half of the (U.S.) public was basically satisfied with their healthcare" said Darrell Bricker of Ipsos, a global survey-based market research company. "Americans are basically split on this."

The United States spends more than any other nation on healthcare -- roughly 16 percent of its economy -- but still has higher rates of infant mortality, diabetes and other illnesses than other rich countries.

Still, not all countries with a government hand in healthcare reported greater satisfaction, according to the poll, which surveyed more than 23,000 people worldwide.

Just 55 percent of residents in Britain, which has nationalized healthcare, expressed confidence while 45 percent of those in Germany thought it would be easy to access treatment.

In Japan, which provides universal medical care, just 15 percent said they thought a relative could easily get affordable, quality care. The Asian nation boasts a high life expectancy but is grappling with health costs as the elderly make up more than 40 percent of the population.

Other countries that ranked low in satisfaction included Hungary, Russia and South Korea -- all of which showed confidence in good care at less than 30 percent.

The survey also found that neighboring giants India and China had vastly different experiences, with 64 percent of Indians citing confidence, putting them fifth behind the Netherlands. In China, 34 percent said they thought they could get good care.

Across all countries, women, adults younger than 55, the poor and the less-educated reported lower satisfaction with their access to healthcare, the survey found.

Ipsos surveyed 23,351 adults in 22 nations that account for 75 percent of the world's gross domestic product.

Countries polled were: Argentina, Australia, Belgium, Brazil, Canada, China, Czech Republic, France, Germany, Britain, Hungary, India, Italy, Japan, Mexico, Netherlands, Poland, Russia, Spain, South Korea, Sweden and the United States.

Respondents were recruited and screened, then results were balanced to reflect the country's demographics, according to Ipsos. The margin of error is plus or minus 3.1 percent.

(Reporting by Susan Heavey; editing by Chris Wilson)





Ipsos S.A. (Euronext: IPS) is a global survey-based market research company headquartered in Paris, France. The company was founded in 1975 and has been publicly traded on the Paris Stock Exchange since 1 July 1999. Since 1990, the company has created or acquired more than 40 companies worldwide.
http://en.wikipedia.org/wiki/Ipsos


お客さんのニーズは天井知らず・・・他国の悲惨な状況など無視して狭い視野の日本

日曜当番でまじめそうな患者さんが一言
「日曜日に診療してないなんて日本くらいなのでは?」・・・と

こういう認識しかない日本に住む日本人の感想にもとづくアンケートなのだろう

by internalmedicine | 2010-04-16 07:56 | 医療一般