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インフルエンザワクチンは、INRやワーファリンへ影響与えず

インフルエンザワクチンはINRやワーファリン週投与量に影響を与えない。
ビタミンKアンタゴニストレジメン安定治療中患者において、ワクチン後INR値を厳格にコントロールすることは不要

Influenza Vaccination and Vitamin K Antagonist Treatment
A Placebo-Controlled, Randomized, Double-blind Crossover Study
Alfonso Iorio, MD; Michela Basileo, Biol D; Maura Marcucci, MD; Francesco Guercini, MD; Barbara Camilloni, Biol D; Elisa Paccamiccio, MD; Maria Vecchioli, MD; Anna Maria Iorio, Biol D
Arch Intern Med. 2010;170(7):609-616.



小規模観察研究や後顧的研究にて、インフルエンザワクチンによる、ビタミンK拮抗剤へのINRへの影響を示唆する報告があり、ガイドラインも異なる記載にあったとのこと

by internalmedicine | 2010-04-13 09:00 | インフルエンザ  

atheroembolic renal disease

”コレステロール結晶塞栓症”の、腎臓疾患にフォーカスを当てた病態と解釈した

1862年、Panumが、心臓発作剖検例で、最初に、”atheroembolism"を記載(Virchows Arch 1862; 25: 308-310.)。”ruptured atheroma was identified, with atheromatous material filling the lumen distally”をデンマーク語で記。その後、各種臓器への影響が明らかとなり、腎臓への影響も明らかになり、生前診断もなされるようになった。


Atheroembolic renal disease
Dr Francesco Scolari MD a b Corresponding AuthorEmail Address, Pietro Ravani MD c
The Lancet, Early Online Publication, 9 April 2010

Atheroembolic renal disease は、大動脈のプラーク破裂、cholesterol crystals(コレステロール結晶) の腎小動脈への遊離時に発症する。塞栓は皮膚、胃腸、脳など他臓器にも影響をあたえる、突然発症だが、血管手術、カテーテル、抗凝固などの後発症することが多い。動脈塞栓は全身的特徴故、診断困難
古典的三徴である、、 ”precipitating event、 acute or subacute renal failure、 skin lesions”がこの疾患を強く示唆する。
好酸球は診断の補助となる。通常、蛍光眼底所見の、網膜循環の コレステロール結晶を見いだすことで確認される。腎疾患および患者の予後は不良で、治療は主に予防的で、関与因子を防止すること、高血圧、心臓、腎不全治療の至適化を目指すことl。スタチンは動脈硬化プラーク安定化につながり、患者全員に投与すべき。ステロイドは全身性炎症を形成する上で急性・亜急性の進行悪化の役割を果たす。


病理所見と皮膚病変、眼底が記載されているが・・・著作権上の問題で・・・今回は自粛

Diagnostic criteria for atheroembolic renal disease

* Patient at risk
o Men older than 60 years
o Longstanding hypertension
o Tobacco use
o Diffuse atherosclerotic disease
* Presence of classic triad
o Exposure to precipitating factor
o Acute or subacute renal failure
o Peripheral signs of embolisations (eg, blue toe syndrome)
* Gastrointestinal or neurological effects and eosinophilia
o Should raise the level of suspicion
*Histological confirmation
o Pathological specimens obtained from the kidney, skin, or muscle
o Skin biopsy sample
o Simple, low-invasive procedure with high diagnostic yield
o Tissue biopsy sample not necessary in presence of retinal emboli
o Tissue sample not needed in presence of classic triad
o Renal biopsy is crucial to diagnosis of chronic forms of atheroembolic renal disease


鑑別診断;造影剤腎症、小血管炎、薬剤性急性間質性腎炎、亜急性細菌性心内膜炎
・腎外塞栓病変の存在があれば、”atheroembolic renal disease”の診断
・能書県から全身性血管炎を鑑別、特に、たんぱく尿や血液細胞が、血管炎の腎所見と異なり存在しないことが特徴。また、ANCAが鑑別に役立つ。
薬剤関与・発熱、皮疹、好酸球、急性腎障害は尿細管間質性腎炎を示唆し、腎生検で最終的には確認必要。
亜急性細菌性心内膜炎は除外が重要。特に、低補体の場合特に考慮すべき。全身感染サインと心エコー所見が重要。


症例数が少ないため、不定な部分があるが、予後かなり不良で、Lyeらは四〇%(一二九例)で透析、透析中止可能例は二一%と報告。Thadhaniらは四四%、Belenfantらは六一%など透析必要性は高い。
ESRD予測要素は、事前の腎障害程度、高血圧の持続期間などが重要。

by internalmedicine | 2010-04-12 11:56 | 動脈硬化/循環器  

高血圧症第一選択:ロサルタン v カンデサルタンの医療コスト比較

こういう報告は、米国ではできないだろう・・・ヨーロッパならではの報告

高血圧に対する第一選択として、ロサルタンとカンデサルタンを比較したときの医療コストで、カンデサルタンに軍配

Health-care costs of losartan and candesartan in the primary treatment of hypertension
Journal of Human Hypertension advance online publication 8 April 2010; doi: 10.1038/jhh.2010.36


欧州でこの薬剤のそれぞれの薬価がどうなってるのか・・・調べてないので、評価できない。

”公正取引”という名ばかりの看板で、真の競争を阻害している薬業団体のなれ合いが、この種のガチ比較を阻害している日本の現状


ちなみに・・・FDAではロサルタンのジェネリック承認だそうだ
http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm207791.htm

by internalmedicine | 2010-04-10 09:29 | 動脈硬化/循環器  

睡眠時無呼吸CPAP離脱時モダフィニルの効果:昼間パフォーマンス・眠気改善効果

OSAのCPAP治療は、夜間使用中断も多く、その中断時間が昼間の眠気予防効果を減弱させる。CPAP療法の限界も存在する。

”中枢性α1受容体刺激により覚醒促進作用を発揮すると推測されている”モダフィニルは、”ナルコレプシー”に対するオーファンドラッグとして使用されている。

モダフィニルにCPAP中断予防効果があるか、二重盲検治験が行われた

Modafinil Effects during Acute Continuous Positive Airway Pressure Withdrawal
A Randomized Crossover Double-Blind Placebo-controlled Trial
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 181. pp. 825-831, (2010)


覚醒促進剤としてのモダフィニルが昼間の機能低下を改善するかの治験

3連続夜間検査し、初日はCPAP使用、連続2日はCPAP離脱

modafinil 200mg と プラセボをランダム化し、5週間washoutし、ランダム化二重盲検交叉デザインで検討を行った。

Driving simulator performance、 neurocognitive performance、 subjective alertness をAusEd driving simulator、 psychomotor vigilance task、 Karolinska Sleepiness Scaleで検討

CPAP離脱の間、重度換気睡眠障害は明らかで、モダフィニルにてパフォーマンス改善(ステアリング変動, P < 0.0001; 平均反応時間, P ≤ 0.0002; 過失, P ≤ 0.01 同時作業)、精神運動注意タスク (平均 1/反応時間と過失, 両要素 P ≤ 0.0002)、主観的眠気 (P ≤ 0.01)改善



昼間の眠気に対するモダフィニルの効果は明らかとなったが、睡眠換気障害の夜間低酸素による心肺疾患やその他の悪影響に関してはCPAPが根本的解決法のため、あくまで、昼間のパフォーマンス改善のための限定的薬剤であることを念頭におくべきだろう

そして、モダフィニルに関して、薬剤安全性の問題が気にかかる。

by internalmedicine | 2010-04-10 08:45 | 呼吸器系  

肺気腫:肺容量減少術により炎症性パラメータ減少・プロテアーゼ増加

LVRSLVRS(lung volume reduction surgery、肺容量減少手術、肺容量減少術)は、National Emphysema Treatment Trial Research Group の治験早期中止(NEJM vol 345:(15) 1075-1083 Oct. 11,2001)以降、、ややトーンダウンしている。

しかし、自覚症状改善(Am. J. Respir. Crit. Care Med. 180: 239-246)や炎症性パラメータ改善(Am. J. Respir. Crit. Care Med. 179: 791-798)など、急性増悪への予防に関して改め関心が持たれている。

炎症の座を減らす効果はあったようで、同時にantiprotease作用増強的作用もあったようだ。
残気率、特に体組成などが関連しており、炎症性肺気腫組織を生体から追い出したための効果と・・・いうことができる。

とくにアンチプロテアーゼ増加により、肺気腫病変進行を予防することに期待したくなる。

Variations of Inflammatory Mediators and {alpha}1-Antitrypsin Levels after Lung Volume Reduction Surgery for Emphysema
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 181. pp. 806-814, (2010)

by internalmedicine | 2010-04-10 08:23 | 呼吸器系  

プライマリ・ケアにおける、直腸結腸癌に関する、症状と検査の意義

欧米のプライマリケアってのは、内視鏡検査まで行うことも多い日本のプライマリケアとはずいぶん趣が違うのだが、スタンスとして、特定の状況下でもそれぞれその検査の意義を検討しようという姿勢は・・・さすが

日本なら、ぼんくら官僚が机上の空論と、財務省からの圧力により、適当な理由づけをして、プライマリケアをけなすばかりで、マスコミや特定の御用学者が乗じて、現実世界とは異なる世界を形成する・・・ばかり・・・と愚痴りたくなる


Value of symptoms and additional diagnostic tests for colorectal cancer in primary care: systematic review and meta-analysis
BMJ 2010;340:c1269, doi: 10.1136/bmj.c1269 (Published 1 April 2010)

47のプライマリ診断研究

・”50歳以上”という項目(range 0.81-0.96, median 0.91)、関連ガイドライン (0.80-0.94, 0.92)、免疫化学便検査  (0.70-1.00, 0.95)では一致して感度は高い


Risk of colorectal cancer in patients aged ≥50 (positive predictive value) versus risk in patients <50 (1–negative predictive value)


・便検査の特異性のみ良好

・特異性は一致して高く、家族歴(0.75-0.98, 0.91)、体重減少 (0.72-0.96, 0.89)、鉄欠乏性貧血(0.83-0.95, 0.92)

しかし、全検査とも感度に欠ける

これら6つの検査はプライマリケアでは十分とはいえない


直腸性出血の場合における直腸結腸癌リスク (positive predictive value) versus 直腸性出血なしの場合のリスク:二次医療機関



直腸性出血・便暗色患者の直腸結腸癌リスク(positive predictive value)  versus 直腸性出血・便暗色なしの場合のリスク (1–negative predictive value)




http://www.bmj.com/cgi/content/full/340/mar31_3/c1269/TBL2



症状と免疫化学的便検査の組み合わせにより診断パフォーマンスが得られてるが、多くの研究はプライマリケアでなされていないものである。プライマリケアレベルでの診断研究に関する品質の高い研究が至急必要であると結論づけられた。

by internalmedicine | 2010-04-09 11:55 | 消化器  

クラミジア感染の検診ランダム化トライアル

(日本もそうだと思うが) Chlamydia trachomatisの性器感染症は、USやヨーロッパでは、最も多いSTDで、年間300万を超す新規感染がある。しかし、無症状、無診断が多く、PID(Pelvic Inflammatory Disease:骨盤内炎症性疾患)を生じ、 fallopian tubeの瘢痕化、卵管性赴任、慢性骨盤痛、子宮外妊娠と関連する。クラミジア感染と合併症に関する年間コストは米国では20億ドルに上る。
故に、先をみこして、クラミジア感染に関する女性の検診治療が、その後12か月の骨盤内炎症性疾患減少効果をもたらすかの検討という次第

幾分か、クラミジア検診で骨盤内炎症性疾患の頻度を減少を示唆する部分、特にクラミジア感染がベースラインである場合は、その傾向があるが、1回のクラミジア検査の効果は骨盤内炎症性疾患予防に関して過剰推定と思われる。

Randomised controlled trial of screening for Chlamydia trachomatis to prevent pelvic inflammatory disease: the POPI (prevention of pelvic infection) trial
Published 8 April 2010, doi:10.1136/bmj.c1642
Cite this as: BMJ 2010;340:c1642




本日は、4/9で、子宮の日らしい

HPVワクチンの啓発には絶好の機会と思う。重要な検診に関しても啓発・・・という次第で、こういうことは地域活動まで巻き込んでいけばより効果が上がると思うのだが・・・

子宮頸がん 早期検診で予防を
4月9日 14時15分 動画あり
http://www3.nhk.or.jp/news/html/20100409/t10013738771000.html
20代や30代の若い女性の間で増えている子宮頸(けい)がんの予防を訴えるため、NPOのメンバーらが9日、全国各地で早めの検診を呼びかけました。子宮頚がんは、検診を受けて早期に発見し治療を受ければ、100パーセント近く治すことができるといわれていますが、検診の受診率は20%程度にとどまっています。

この呼びかけは、4月9日を「子宮の日」として、子宮頸がんの予防を訴えるNPOや、がん細胞を検査する技師の団体が全国7か所で行っているものです。このうち東京のJR新宿駅近くでは、検査技師らおよそ10人が道行く女性にハーブの花の種とチラシを配って、早めの検診を呼びかけました。子宮頚がんは、女性特有のがんのうち、乳がんに次いで患者が多く、毎年およそ8000人が新たに子宮頸がんと診断されているとみられています。子宮頚がんは、検診を受けて早期に発見し治療を受ければ、100パーセント近く治すことができるといわれていますが、検診の受診率は20%程度にとどまっています。呼びかけを行った検査技師の吉田志緒子さんは「検診で早期発見できれば、命を失うことや、子宮を摘出するような悲しいことも防げる。多くの女性に検診の大切さを理解してほしい」と話していました。

by internalmedicine | 2010-04-09 11:04 | 感染症  

日常臨床で頻回に遭遇するデパス依存症

”デパス”依存・・・臨床の現場では、かなり目立つ

”デパス etizolam”はベンゾジアゼピン系で、おそらく、ベンゾジアゼピン依存症の一形態ということになるのだが・・・

薬剤依存は、withdrwal syndrome(離脱症候群)とともに問題で、"The benzodiazepine withdrawal syndrome seen in chronic high dose benzodiazepine abusers is similar to that seen in therapeutic low dose users but of a more severe nature. Extreme antisocial behaviours in obtaining continued supplies and severe drug-seeking behaviour when withdrawing occurs. "

安易に、薬剤処方を行う医療機関側にも問題がある。

当方の地域は、看護師供給地域であり、自らがデパス服用後、親御さんの不定愁訴に、デパス処方を勧めたり、自らの薬剤を与えたりするという話も聞く。やっかいなことに、これを指摘すると、他の薬物依存と同様、conflictを生じることがあり、それを医療機関側が恐れ、言われるがままに処方するという実態が存在する。

デパスは、”健康成人にデパス2mgを食後30分に経口投与した場合,吸収は良好で,最高血漿中濃度は約3時間後に得られ,血漿中濃度の半減期は約6時間であった”という薬剤動態記載。


”脳内ベンゾジアゼピン受容体に対して高い親和性”ということとともに、“ストレス負荷による脳内アミン(ドパミン,ノルアドレナリン,セロトニン)の代謝回転の亢進を強く抑制”(添付文書)ということで、この機序と薬物依存の関連が示唆される。

デパスはpubmed検索(http://eutils.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/erss.cgi?rss_guid=1D73V0aa8O87K8kjHVGoIOehBfw9jpEIxYOXThCNEItydtfESj) 60件程度と、ほとんど、世界的には科学的検討されてない薬剤で、目立たぬ存在

triazolamと同様、薬剤中断後、離脱症状すなわち、睡眠障害が生じやすく、薬剤依存となりやすいことが示唆される(European Journal of Pharmacology
Volume 597, Issues 1-3, 12 November 2008, Pages 46-50
)。

タンドスピロン(tandospirone;セディール)は、睡眠障害としての離脱症候群を認めないことが上記論文で記載されている。ラットで、ハルシオンやデパスに関して、離脱症候群としての睡眠障害リバウンドが認められ、依存しやすい薬剤であることは確実

by internalmedicine | 2010-04-09 10:29 | 精神・認知  

がん:野菜・果物の癌抑制効果は影響少ないが確実にあり、喫煙・重度飲酒者は特に影響大きい

European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) コホートの研究結果

野菜・くだものと癌の発症の逆相関は全体から見ればかなり乏しいが、確実にある
男性において、アルコール量の多い人は、野菜による逆相関作用は大きい
喫煙・飲酒のリスクによる影響が高い癌ほど野菜との関連がある

Boffetta P, et al "Fruit and vegetable intake and overall cancer risk in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC)"
J Natl Cancer Inst 2010; DOI: 10.1093/jnci/djq072.

142605名の男性、3358743名の女性で、9604名の男性、21000名の女性に8.7年フォローアップ研究で癌同定
粗がん頻度は、男性 7.9/千人年、女性 7.1/千人年

癌リスク減少と、総果実・野菜組み合わせ摂食と全野菜摂食は同様で、果物・野菜組み合わせ 200g/日でHR 0.97、95% CI=0.96-0.99、総野菜摂食量 100g/日で HR=0.98、95% CI=0.97-0.99
野菜摂食は弱い相関 総果物摂取100g/日で HR 0.99 95% CI=0.98-1.00

野菜を多く摂取することによる癌のリスク減少効果は女性に限定されていた(HR = 0.98, 95% CI = 0.97 to 0.99)
アルコール接食層別化により、重度飲酒者においてより減少が見られ、これは、喫煙アルコールによる癌でより確実である。

by internalmedicine | 2010-04-08 17:56 | がん  

心不全老人脆弱性指標としての6分間歩行距離は、強い予後推定指標となる

論文としては、非参加比率も多いし、対象数も少ないし・・・評価しにくい部分もあるが、6分間歩行距離という簡単な試験を、心不全・老人脆弱性指標として用い、しかも、生命予後と強い相関というのはかなり重要な知見だと思う。


The 6-Minute Walk Is Associated With Frailty and Predicts Mortality in Older Adults With Heart Failure
Congestive Heart Failure Early View (Articles online in advance of print) Published Online: 5 Apr 2010


心不全は、老人の機能的衰退や脆弱性発症に関与。2004-2005年の駆出率40%以下の60名の心不全患者2008年に評価。6分間歩行距離(6MW)、脆弱性スコア、バイオマーカー(25-OH D、CRP、IL6)を測定
ベースラインとフォローアップを3群でカテゴライズ
・nonfrail/normal endurance (NF/NE):非脆弱・運動耐容能正常群
・nonfrail/low endurance (NF/LE) :非脆弱/低運動耐容能群
・frail/low endurance (F/LE):脆弱/低運動耐用群
生存期間を fraility/endurance状態と関連して評価、死亡率の予後推定

43名の男性、17名の女性(平均年齢 78±12歳)
フォロー中、20名死亡、20名が参加し、20名が非参加

時間推移にて、脆弱性/運動耐用能は変化なし(McNemar;P=.19)

死亡は、NF/NE 18%、NF/LE 45%、F/LF 60%

NF/NE群は、NF/LE ( P=.032) 、F/LE ( P=.014) より生存率良好

6MW と 脆弱性スコアは独立した予後因子で、ハザード比0.82(95% 信頼区間、0.72-0.94)、1.64(95%信頼区間、1.19-2.26)で、NYHA、IL-6も同様

Backward stepwise Cox regressionは6MWと脆弱性がそれぞれ死亡率と相関(P=.005)、しかも高相関であった。
身体機能は、心不全老人での死亡率の重要な予後因子であり、6MWは脆弱性指標として有益

by internalmedicine | 2010-04-08 09:54 | 動脈硬化/循環器