内科開業医のお勉強日記

日米共通：医療費は上位１％が1/4-1/5を消費し、上位5％が半分を消費する

高齢化に伴い増大が予想される医療費問題に関して、医療費全体を俯瞰することも大事。医療費問題でやり玉に挙がることのおおくなった慢性期医療を目の敵にするほぼ知識ゼロの評論家・マスコミ・一部役人には、その予防的意義が分からないのだろう。

高額医療を受けているグループにより、医療費が消費されている・・・この事実を忘れては効果的な医療費配分にはつながらないだろう。

高額医療必要な場合は必然性があるはず。だが、医療コスト面から言えば、薬剤費用や消耗品・医療器具代などをよりコスト効果的なシステムに再構築する必要があろう。（病院4団体の圧力が高まるにつれ、この議論が希薄になってる気がするのは・・・私が開業医だからだろうか？）

Small Group Uses Big Share of Healthcare Dollars
By Emily P. Walker, Washington Correspondent, MedPage Today
Published: January 16, 2012
http://www.medpagetoday.com/PublicHealthPolicy/GeneralProfessionalIssues/30691

１％の米国民が22％の医療費を使っているという、AHRQ報告
このグループは平均9万米ドル超を消費し、1996年以降変化が見られない現象で、トップ5％が医療費の半分を消費している。

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平成２２年度 高額レセプト上位の概要(http://www.kenporen.com/include/press/2011/201109081.pdf)

厚労省がマスメディアをつかって超高額医療費を問題にしていた平成10年のデータしか具体性のある図表をみいだせなかった(http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/resept.html)が、それによると、日本でも上位１％が２４％の医療費、上位５％が５５％の医療費を消費しているということで、ほぼアメリカと同様の傾向なのではないか？
http://www.urban.ne.jp/home/haruki3/receptgraf.html

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国際的に高すぎる日本の薬剤・消耗品代比率


http://www.jmari.med.or.jp/research/dl.php?no=422

この方面への厚労省/中医協は、”ジェネリック”問題に視野を狭くしてごまかしをやろうとしている。そのジェネリックでさえ、対先発薬価高すぎる・・・

ジェネリック栄えて、医療　滅びる　2011年 11月 08日

米国・リピトール・ジェネリックに関する動き　2011年 12月 02日

日本の薬価 英仏の２倍/医療保険財政を圧迫/保団連調査　2012年 01月 11日

食肉加工品・赤肉： 膵がんリスク増加

膵がんと、ハム・ソーセージ・ベーコンなどの食肉加工品の関連を明らかにした報告

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random-effects modelを用いた検討。
11前向き研究、6643名の膵臓癌症例

red meat 120g/日増加毎、包括相対リスク(RR) 1.13(95%信頼区間 CI=0.93-1.39; Pheterogeneity<0.001)

red meat consumptionは、男性の膵がんリスク正相関　 (RR=1.29; 95% CI=1.08–1.53; Pheterogeneity=0.28; five studies)あるが、女性では認めない(RR=0.93; 95% CI=0.74–1.16; Pheterogeneity=0.21; six studies)

加工肉　50g/日増加毎、膵がんRRは1.19　 (95% CI=1.04–1.36; Pheterogeneity=0.46)



Red and processed meat consumption and risk of pancreatic cancer: meta-analysis of prospective studies
British Journal of Cancer advance online publication 12 January 2012; doi: 10.1038/bjc.2011.585

Figure 1 - Unfortunately we are unable to provide accessible alternative text for this. If you require assistance to access this image, please contact help@nature.com or the author

Relative risks of pancreatic cancer for a 120 g per day increase of red meat consumption. Squares indicate study-specific relative risks (size of the square reflects the study-specific statistical weight, i.e., the inverse of the variance); horizontal lines indicate 95% CIs; diamond indicates the summary relative risk estimate with its 95% CI. Test for heterogeneity: Q=43.05, P<0.001, I2=69.8%. All statistical tests were two-sided.

Relative risks of pancreatic cancer for a 50 g per day increase of processed meat consumption. Squares indicate study-specific relative risks (size of the square reflects the study-specific statistical weight, i.e., the inverse of the variance); horizontal lines indicate 95% CIs; diamond indicates the summary relative risk estimate with its 95% CI. Test for heterogeneity: Q=7.77, P=0.46, I2=0%. All statistical tests were two-sided.

COPD急性増悪時非侵襲的人工呼吸：NIPPVの10年間の変遷

Outcomes of Noninvasive Ventilation for Acute Exacerbations of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease in the United States, 1998-2008
Divay Chandra, Jason A. Stamm, Brian Taylor, Rose Mary Ramos, Lewis
Satterwhite, Jerry A. Krishnan, David Mannino, Frank C. Sciurba, and
Fernando Holguin
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012;185 152-159
http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/abstract/185/2/152?etoc

Healthcare Cost and Utilization Project's Nationwide Inpatient Sample
COPD急性増悪時のNIPPV使用パターンとアウトカム評価（1998-2008）

急性増悪751万1267入院推定

1998年から2008年にかけて、NIPPV使用は462％増加（全入院の1.0％→4.5％）、侵襲性人工呼吸（IMV)は42％減少（全入院の6.0％→3.5％）という変化

NIPPVからIMVへの変更を余儀なくされた患者コホートのサイズは増加している
この群の入院死亡率は時と共に悪化が見られる。
2008年までに、死亡率高く29.3％で、IMVを直接行った患者似比べ61％ほどの死亡オッズが高い　 (95% 信頼区間, 24–109%)、NPPV単独治療に比べ 677% 死亡オッズが孝い (95%信頼区間, 475–948%)
NIPPV→IMVへ変遷した患者を除外すれば、院内死亡アウトカムは良好で、年毎に改善している。

結論としては、NIPPVは急性増悪時入院患者にて有意に経年的に増加。一方、挿管・入院死亡率は減少。
しかし、非侵襲的人工呼吸治療後侵襲的人工呼吸必要となった患者数は少数だが、次第に増加しており、今後の検討が必要。

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ＣＯＰＤ急性増悪、即、NIPPVというわけにはいけない・・・のだろう。
NIPPVを行う施設・被施行患者が拡大したことで、侵襲的人工呼吸を最初からすべきだった例もNIPPVされたケースもあったのかもしれないし・・・NIPPV導入がうまくいかない間に、病勢留められなかった可能性もある。

NPPVの恩恵をかなり受けている臨床の現場としては、気になる一群である。

Mounier-Kuhn Syndrome

Mounier-Kuhn Syndrome；Congenital Tracheobronchomegaly
・気管・主気管支の先天性異常
・気管気管支樹の嚢胞性気管支拡張が特徴
・病理的所見は、気管・中枢性気管支の弾性線維消失・萎縮と筋層菲薄化
・４－５次気管支以降末端は正常
http://www.learningradiology.com/archives06/COW%20230-Mounier-Kuhn/mounierkuhncorrect.html

Congenital tracheobronchomegaly (Mounier-Kuhn syndrome): a report of 10 cases and review of the literature.
J Thorac Imaging. 1991 Apr;6(2):1-10.

Mounier-Kuhn syndrome は、女性において気管横断面で21mm 、矢状断で 23 mmを越えた場合、右・左主気管支が横断面で19.8 mm 、17.4 mmを越えた場合に診断。
男性では、気管　25 mm、 27 mmで、主気管支右、左は 21.1 mm、 18.4mm

CTで確定診断

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Mounier-Kuhn Syndrome: Imaging in Recurrent Pulmonary Infections
Pradeep H. Lakshminarayana and Matthew E. Woodske
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012;185 225
http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/full/185/2/225?etoc

小児でも、ぜん息初期治療は吸入ステロイド？

Inhaled corticosteroids should be the first line of treatment for children with asthma
Paul L.P. Brandemail address
Paediatric Respiratory Reviews
Volume 12, Issue 4 , Pages 245-249, December 2011　published online 12 October 2011.

For and against
Should steroids be the first line treatment for asthma?
BMJ 2000;320:47–9